Chirurgia ogólna

• Przepukliny brzuszne
• Przepukliny pachwinowe
• Choroby tarczycy

Choroby przewodu pokarmowego

• Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych
• Choroby trzustki
• Choroby wątroby

Chirurgia laparoskopowa

• Laparoskopowa resekcja wyrostka robaczkowego
• Laparoskopowa resekcja pęcherzyka żółciowego
• Laparoskopowa resekcja wątroby
• Laparoskopowa resekcja żołądka
• Laparoskopowa operacja przepukliny brzusznej
• Laparoskopowa operacja przepukliny rozworu przełykowego

Chirurgia bariatryczna

• balon żołądkowy
• opaska żołądkowa
• rękawowa resekcja żołądka
• gastric bypass

Chirurgia naczyniowa

• Żylaki kończyn dolnych
• Owrzodzenia żylne podudzi
• Odleżyny

Proktologia

• Choroby jelit i odbytnicy
• Hemoroidy
• Szczeliny i przetoki odbytu
• Nietrzymanie stolca

Diagnostyka

• Badania endoskopowe
  • Gastroskopia
  • Rektoskopia
  • Kolonoskopia
• Badania obrazowe
  • Ultrasonografia
  • Tomografia komputerowa

Wizyty domowe

• Bóle brzucha
• Zaparcia
• Odleżyny
• Opatrunki

Zaparcia

Opis
Prawidłowa częstość wypróżnień waha się od 3 stolców na dobę do 3 stolców na tydzień. Mniej niż 3 wypróżnienia na tydzień, często utrudnione i związane z dyskomfortem, określa się jako zaparcia. Stolce są zwykle suche i twarde.

Najczęstsze dolegliwości i objawy

• Mała częstość wypróżnień, której może towarzyszyć powiększenie obwodu brzucha
• Twarde stolce
• Nadmierne parcie podczas wypróżnień
• Ból lub krwawienie towarzyszące wypróżnieniom
• Uczucie pełności pomimo wypróżnienia

Kontaktu z lekarzem wymaga:

• Zaparcie u osoby, która do tej pory miała regularne wypróżnienia – zmiana normalnego rytmu wypróżnień może stanowić wczesny objaw poważnych chorób przewodu pokarmowego
• Krew w stolcu
• Zaparcia występujące naprzemiennie z biegunkami

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Zaparcie, któremu towarzyszy silny ból brzucha, zatrzymanie wiatrów, ewentualnie gorączka.

Przyczyny

• Picie niedostatecznych ilości płynów
• Zbyt mała zawartość błonnika w diecie – błonnik zwiększa masę kału oraz wiąże wodę, co prowadzi do formowania miękkiego, łatwo przesuwającego się stolca

Zaparcie może być objawem innych chorób, takich jak:

• Depresja
• Niedoczynność tarczycy
• Hiperkalcemia (zbyt wysoki poziom wapnia w surowicy)
• Szczelina odbytu
• Przewlekła niewydolność nerek
• Zespoły bólowe kręgosłupa
• Rak odbytnicy lub okrężnicy
• Zespół drażliwego jelita

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

• Stres
• Długotrwałe leżenie w łóżku
• Niektóre leki: atropina, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, narkotyki, żelazo, środki alkalizujące

Sposoby zapobiegania

• Przestrzeganie stałej pory wypróżnień (najlepiej rano, godzinę po śniadaniu) – picie ciepłej wody przed śniadaniem może korzystnie stymulować jelita (odruch żołądkowo-jelitowy)
• Wypijanie odpowiedniej ilości płynów – co najmniej 8 szklanek wody dziennie
• Dieta obfitująca w błonnik (przeciwwskazana w zwężeniu jelita) – otręby, surowe warzywa i owoce, pieczywo pełnoziarniste, suszone śliwki; należy unikać białego pieczywa, czekolady, kakao, mocnej herbaty
• Regularnie stosowane ćwiczenia i dobra kondycja fizyczna (pomagają utrzymać prawidłowy rytm wypróżnień)

Przewidywany przebieg choroby
Zaburzenie to można zwykle wyleczyć, stosując opisane powyżej działania zapobiegawcze. Nadużywanie leków przeczyszczających może prowadzić do utrwalenia złych przyzwyczajeń i powstania zaparcia nawykowego.
Możliwe powikłania

• Guzki krwawnicze odbytu (hemoroidy)
• Uzależnienie od środków przeczyszczających
• Przepuklina spowodowana nadmiernym parciem
• Wypadanie macicy lub odbytnicy
• Zespół drażliwego jelita
• Zaparcie nawykowe

Badania dodatkowe
U pacjentów z zaparciem powinno się wykonać badanie proktologiczne palcem przez odbyt oraz inne badania przesiewowe w kierunku chorób jelita grubego.
Wskazane jest też wykonanie badań, które pomogą wyjaśnić, czy zaparcie jest objawem innej choroby:

• Poziom sodu, potasu i wapnia w surowicy
• Poziom hormonów tarczycy
• Ultrasonografia jamy brzusznej
• Ewentualnie badanie radiologiczne lub endoskopowe jelita grubego

Cele leczenia
Celem leczenia jest uzyskanie prawidłowej częstości wypróżnień.

Leczenie

Zalecenia ogólne

• Należy wdrożyć opisane wcześniej działania zapobiegawcze (patrz: Sposoby zapobiegania)
• W przypadku zaparcia trwającego 3-4 dni, można zastosować wlewkę doodbytniczą (lewatywę), posługując się dostępnym w aptekach gotowym zestawem.

Leczenie farmakologiczne
Leki przeczyszczające należy stosować, gdy postępowanie ogólne nie przynosi efektu. Można je stosować tylko przez krótki czas (ze względu na niebezpieczeństwo nadużywania oraz możliwe działania uboczne).
Najbezpieczniejsze są leki przeczyszczające działające poślizgowo – parafina, czopki glicerynowe oraz środki zatrzymujące wodę w jelicie (osmotyczne) – laktuloza.
Nadużywanie leków przeczyszczających prowadzi do przyzwyczajenia, powoduje też obniżenie poziomu potasu w surowicy, z kolei niski poziom potasu nasila zaparcie – tworzy się błędne koło chorobowe.

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita nadpobudliwego, zespół jelita nadwrażliwego, zespół spastycznego jelita

Opis
Jest to przewlekła choroba objawiająca się dolegliwościami ze strony jelita grubego, która nie jest spowodowana nieprawidłowościami budowy i metabolizmu, lecz zmienioną czynnością jelita. Dolegliwości zaczynają się zwykle w wieku 30-40 lat, częściej występują u kobiet.
Najczęstsze dolegliwości i objawy
Podstawowe objawy to bóle brzucha i biegunka lub zaparcie stolca. Bóle pojawiają się prawie zawsze w ciągu dnia, są kurczowe, ostre i najczęściej obejmują dół lub lewą stronę brzucha. Luźne wypróżnienia występują najczęściej w godzinach rannych, po posiłkach lub w sytuacjach stresowych. Część chorych ma zaparcie lub biegunkę na przemian z zaparciem. Inne dolegliwości to wzdęcie brzucha, łagodzone przez oddanie gazów oraz domieszka śluzu w kale.

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Wystąpienie nowych objawów u osoby z rozpoznaną już chorobą: chudnięcie, obecność krwi w stolcu lub czarnych, luźnych (smolistych) stolców, gorączka, anemia.

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Wystąpienie silnych bólów brzucha i wymiotów.
Przyczyny
Przyczyna choroby nie jest znana. Podejrzewa się, że do powstania objawów mogą się przyczyniać zaburzenia czucia w obrębie narządów jamy brzusznej i nieprawidłowa czynność ruchowa jelit. Wystąpienie dolegliwości może być poprzedzone zatruciem pokarmowym lub urazem psychicznym, na przykład utratą bliskiej osoby. U wielu chorych występują zaburzenia osobowości, niepokój lub depresja.
Sposoby zapobiegania

• Unikanie stresów i konfliktów w życiu osobistym
• Stosowanie diety z dużą ilością błonnika, dbałość o regularne wypróżnianie się
• Wyeliminowanie z diety pokarmów, które wywołują objawy
• Odpowiedni sposób spożywania posiłków (w milczeniu, bez pośpiechu)
• Unikanie picia kawy, alkoholu oraz palenia papierosów

Przewidywany przebieg choroby
Choroba ma charakter przewlekły, przebiega z nawrotami, ale jest łagodna i nie stanowi zagrożenia dla życia. Nie prowadzi do wyniszczenia organizmu, zapalenia ani raka jelita.

Możliwe powikłania
Nie obserwuje się istotnych powikłań.

Badania dodatkowe
Diagnostyka obejmuje podstawowe badania krwi, moczu i kału oraz badanie obrazowe jelita grubego; najczęściej wykonuje się badanie radiologiczne z kontrastem (wlew doodbytniczy) lub wziernikowanie (rektoskopię lub sigmoidoskopię).

Cele leczenia
Celem leczenia jest łagodzenie dolegliwości bólowych i wzdęcia brzucha, zapewnienie prawidłowego rytmu wypróżnień.

Leczenie

Zalecenia ogólne
Osoba cierpiąca z powodu zaburzeń czynnościowych powinna uświadomić sobie, jakie sytuacje najczęściej powodują stres i w miarę możliwości ich unikać. Z diety należy wyłączyć pokarmy wzdymające, takie jak fasola, kapusta i brukselka. Osoby ze skłonnością do biegunki mogą nie tolerować mleka i powinny sprawdzić, czy wykluczenie go z diety przynosi poprawę. W wielu przypadkach zmniejszenie dolegliwości następuje przy regularnym spożywaniu stopniowo wprowadzanych do diety otrębów. Niektórym chorym pomaga psychoterapia. Nie ma ograniczeń odnośnie aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne

• Leki przeciwbiegunkowe
• Leki zwiększające objętość stolca lub zmiękczające stolec u osób ze skłonnością do zaparć
• Leki rozkurczowe i przeciwbólowe
• Leki przeciw wzdęciu
• Leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne

Rak jelita grubego

Opis
Jest to niekontrolowany wzrost nieprawidłowych (złośliwych) komórek w obrębie jelita grubego. Najczęściej lokalizuje się w końcowych częściach jelita, a więc odbytnicy i esicy, rzadziej w kątnicy i okrężnicy. Częstość występowania raka jelita grubego w populacji stale wzrasta. U kobiet stanowi drugą co do częstości, a u mężczyzn – trzecią przyczynę zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce. Ryzyko zachorowania rośnie po ukończeniu 40 r.ż.

Najczęstsze dolegliwości i objawy
W początkowym stadium choroby nie ma żadnych dolegliwości. Częstym objawem jest zmiana rytmu wypróżnień, to znaczy pojawienie się skłonności do zaparcia stolca u osoby, która nigdy nie miała problemów z wypróżnieniami lub naprzemienne zaparcie i biegunka. Niepokoić powinny cienkie, ołówkowate stolce, stolce z domieszką krwi lub o wyglądzie smoły. Przy nisko umiejscowionych guzach mogą występować bóle przy wypróżnieniu i uczucie niepełnego wypróżnienia. Późne objawy to stałe bóle i wzdęcia brzucha, chudnięcie, niedokrwistość.

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Stwierdzenie objawów wymienionych powyżej

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

• Krwawienie z odbytnicy
• Ciężkie zaparcie, zatrzymanie gazów i bóle brzucha oraz wymioty.

Przyczyny
Do powstania raka przyczyniają się najprawdopodobniej czynniki genetyczne oraz środowiskowe. Wśród tych ostatnich wymienia się dietę obfitującą w białko zwierzęce i tłuszcze, z małą ilością błonnika. Sądzi się, że dieta taka poprzez modyfikację flory bakteryjnej bytującej w jelicie sprzyja powstawaniu substancji kancerogennych, czyli odpowiedzialnych za przemianę prawidłowych komórek w nowotworowe. Powiększający się guz zwęża światło jelita, powodując utrudnienie przechodzenia kału, bywa źródłem krwawienia i może naciekać narządy sąsiadujące, powodując bóle.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Polipy gruczołowe, które uważa się za stan przedrakowy, a szczególnie polipowatość gruczolakowata rodzinna jelita grubego (rzadka choroba uwarunkowana genetycznie, w której jelito grube jest usiane tysiącami małych guzków w kształcie polipów)
• Rak jelita grubego u członka (członków) rodziny

Sposoby zapobiegania
Dieta powinna być niskotłuszczowa, z dużą ilością błonnika. U osób z czynnikami ryzyka wymienionymi powyżej, zapobieganie polega na regularnym wziernikowaniu jelita grubego, a w przypadku obecności podejrzanych zmian – na pobraniu z nich wycinków i poddaniu ich badaniu histopatologicznemu. Wynik tego badania decyduje o tym, czy daną zmianę należy usunąć, oraz o rozległości ewentualnego zabiegu. U pozostałych osób bez żadnych dolegliwości raz do roku bada się kał na obecność krwi utajonej lub wykonuje kolonoskopie raz na 10 lat. Taki nadzór rozpoczyna się zwykle po ukończeniu 50 r.ż. Testy do badania kału na obecność krwi można kupić samemu w aptece.

Przewidywany przebieg choroby
Wczesne wykrycie choroby i usunięcie guza zapewniają całkowite wyleczenie w ponad 50% przypadków. Im później rozpozna się raka, tym mniejsza jest szansa na wyzdrowienie.

Możliwe powikłania

• Krwotok z guza
• Niedrożność przewodu pokarmowego
• Rozsiew raka do innych narządów i zgon

Badania dodatkowe
Najważniejsze jest badanie proktologiczne palcem przez odbyt. Pozwala wykryć ponad 50% przypadków guza. Oprócz badań biochemicznych krwi wykonuje się zwykle badanie radiologiczne jelita grubego z kontrastem (tak zwany wlew doodbytniczy) lub wziernikowanie jelita grubego (rektoskopie albo kolonoskopie) z pobraniem do badania histopatologicznego wycinków z nieprawidłowych okolic. Dla oceny zaawansowania choroby wykonuje się USG brzucha i badanie radiologiczne klatki piersiowej, ewentualnie tomografię komputerową brzucha.

Cele leczenia
Celem postępowania lekarskiego jest wczesne wykrycie i operacyjne usunięcie guza. Przy dużych guzach naciekających sąsiednie tkanki operacja może polegać tylko na zapewnieniu drożności jelita, z pozostawieniem guza. W przypadkach nieoperacyjnych leczenie ma na celu łagodzenie objawów choroby.

Leczenie

Zalecenia ogólne
Leczenie polega na operacyjnym wycięciu guza. Niekiedy z taką operacją wiąże się konieczność wyłonienia odbytu na skórę brzucha (tak zwana stomia). Pacjenci ze stomią wymagają przeszkolenia, odpowiedniego jednorazowego sprzętu i są pod stałą opieką specjalnych poradni. W zależności od umiejscowienia i zaawansowania choroby, dodatkowo stosuje się naświetlanie promieniami rentgenowskimi (radioterapię) oraz farmakologiczne leczenie cytostatyczne, czyli hamujące wzrost nowotworu (chemioterapię). Nie wolno dopuszczać do zaparcia stolca. Dieta powinna zawierać dużo błonnika (warzyw i owoców), przy czym należy unikać pokarmów wzdymających (fasola, cebula, kapusta). Po operacji i rekonwalescencji można i powinno się powrócić do normalnej aktywności fizycznej (w tym seksualnej) oraz zawodowej.

Leczenie farmakologiczne

• Preparaty żelaza w przypadku niedokrwistości
• Chemioterapia (tylko w niektórych grupach chorych)
• Leki przeciwbólowe, w tym również narkotyki

Leczenie operacyjne
W zależności od umiejscowienia guza wykonuje się resekcje jelita grubego (przednią odbytnicy lub brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy, hemikolektomię, czyli usunięcie połowy okrężnicy, prawostronną lub lewostronną).

Głównym objawem choroby hemoroidalnej, zwanej potocznie żylakami odbytu, jest krwawienie.

Hemoroidy to niewielkie struktury anatomiczne znajdujące się wewnątrz kanału odbytu. Ich nazwa pochodzi od greckiego słowa hemoroides, które oznacza przepływ krwi. Ich zadaniem jest utrzymywanie szczelności odbytu, szczególnie gazów. Mają formę wypukleń błony śluzowej do wewnątrz i w głównej mierze składają się z licznych połączeń tętniczo-żylnych. Układ końcowych tętniczek bezpośrednio przechodzących w żyły (bez obecności naczyń włosowatych) tworzy poduszeczki naczyniowe w górnej części kanału odbytu tuż powyżej linii grzebieniastej. Są one otoczone dwoma mięśniami okrężnymi - zwieraczami odbytu - wewnętrznym i zewnętrznym.

Mięśnie te przez większość czasu pozostają w stanie napięcia. Powoduje to zastój krwi w hemoroidach, ich pęcznienie, ścisłe przyleganie do siebie i utrzymywanie szczelności kanału odbytu. W trakcie oddawania stolca mięśnie zwieracza odbytu rozluźniają się i wówczas następuje odpływ krwi zgromadzonej w hemoroidach.

Objawy

Typowe objawy choroby hemoroidalnej to:

1. świąd,
2. pieczenie i sączenie,
3. pozostawianie śladów stolca,
4. jasnoczerwone ślady krwi na stolcu i papierze toaletowym lub bieliźnie,
5. uczucie niekompletnego wypróżnienia.

Najczęściej występuje kilka objawów łącznie, które dla pacjenta są bardzo nieprzyjemne i mogą znacznie obniżyć komfort życia osoby dotkniętej tą chorobą.

Nie wiadomo dokładnie, ile osób cierpi na opisane dolegliwości. Przypuszcza się, że co trzecia osoba po 30 roku życia sporadycznie lub często cierpi na hemoroidy.
Wiadomo jednak, że znaczna część osób starszych dotknięta jest tą dolegliwością.

Przyczyną krwawienia, bólu, świądu w okolicy odbytu nie zawsze muszą być hemoroidy: skóra wokół ujścia odbytnicy jest bardzo wrażliwa. Łatwo dochodzi tam do podrażnień, skaleczeń lub zapalenia. W ten sposób może dojść np. do powstania szczeliny odbytu. Pod pojęciem tym rozumiemy głębokie pęknięcie lub owrzodzenie śluzówki odbytnicy, w którym w miarę upływu czasu może dojść do zapalenia. Szczelina może powodować ostry ból oraz często nieznaczne krwawienie.
W okolicy odbytu dochodzi często także do powstania egzemy okołoodbytniczej (zapalna choroba skóry w okolicy odbytu) oraz łagodnych guzkowatych płatków skóry.
Przy częstym występowaniu i utrzymywaniu się dolegliwości w okolicy odbytu należy skonsultować się z lekarzem specjalistą.
Za tymi objawami mogą kryć się także poważne schorzenia, co jednak zdarza się stosunkowo rzadko. Tylko badanie lekarskie może wykluczyć takie podejrzenie.

Jak powstaje choroba?

Rozwój choroby hemoroidalnej przebiega stopniowo. Początkowo sploty żylno-tętnicze powiększają się, błona śluzowa rozciąga się, powstaje obrzęk, tworzą się guzki krwawnicze, które powiększają się i zaczynają krwawić. Następuje także osłabienie podporowej tkanki łącznej i więzadeł Parksa, co powoduje wypadanie guzków krwawniczych przez kanał odbytu na zewnątrz. Można tu więc wyróżnić kilka etapów choroby.

W pierwszym występują jedynie bezbolesne krwawienia w czasie oddawania stolca. Mamy wówczas do czynienia z tzw. hemoroidami wewnętrznymi. Powiększenie splotu naczyniowego jest jedynie czasowe, a krwawienie następuje z błony śluzowej położonej wyżej. Krew ma żywoczerwoną barwę.

Podczas drugiego etapu naczynia krwionośne ulegają uszkodzeniu i są zastępowane przez tkankę łączną. Tworzą się "guzy", które podczas parcia lub wypróżnienia są przesuwane przez masy kałowe ku dołowi. Dlatego też oprócz krwawienia występuje wówczas ból.

W kolejnym okresie (w przypadku tzw. hemoroidów zewnętrznych) splot naczyniowy utracił już swoją sprawność, a otaczające tkanki zmieniają się chorobowo. Czynność zwieraczy mięśni ulega osłabieniu. Przy każdym wypróżnieniu duże guzy wypadają na zewnątrz, a niekiedy pozostają na zewnątrz jako trwale wypadnięte i są widoczne w ujściu kanału odbytu. Duże guzy krwawnicze pociągają za sobą ku dołowi błonę śluzową, która pozostając na zewnątrz jelita, podlega stałemu drażnieniu i reaguje śluzową wydzieliną. Objawy choroby to: krwawienie, wrażenie obrzęku i ucisku, uczucie dyskomfortu, ból, stałe wilgotnienie odbytu, swędzenie, brudzenie bielizny. Chory ma problemy z utrzymaniem higieny osobistej.

Krwawienie może występować w różnych ilościach - od śladowego do bardzo intensywnego tętniczego, zmuszającego do wykonania doraźnego zabiegu operacyjnego.

Rozróżnia się 4 stadia rozwoju hemoroidów:

Stopień 1
Hemoroidy nie są jeszcze widoczne i wyczuwalne na zewnątrz. Można je zobaczyć w postaci lekkich wypukłości w kanale odbytu za pomocą anoskopu/ rektoskopu. W tym stadium poza sporadycznymi jasnoczerwonymi krwawieniami nie powodują żadnych dolegliwości.

Stopień 2
Hemoroidy mogą wypadać przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Towarzyszą temu dolegliwości takie jak krwawienie, świąd, pieczenie. Pacjent ma wrażenie niecałkowitego wypróżnienia, co powoduje dłuższe przebywanie w toalecie, ciągłe parcie, które z kolei zwiększa ból.

Stopień 3
Hemoroidy w tym stadium mają skłonność do wypadania nie tylko podczas wypróżniania, ale także w trakcie wysiłku fizycznego. Najczęściej pozostają stale widoczne i wyczuwalne, ale mogą być odprowadzone ręcznie.
Hemoroidy 3 stopnia mogą powodować znaczny ból oraz występowanie krwawienia, świądu i sączenia.

Stopień 4
Hemoroidy 4 stopnia wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić. Występują przy tym objawy takie jak: krwawienie, świąd, ból, sączenie oraz często nietrzymanie stolca.

Jakie przyczyny?

Przyczyny choroby hemoroidalnej są mało znane. Nie wiadomo, dlaczego u jednych schorzenie nie postępuje, a u innych dochodzi do poważnych powikłań. Nie ma też dowodów na rodzinne i wrodzone występowanie tej choroby.

Można jednak wyróżnić niektóre czynniki sprzyjające rozwojowi hemoroidów, a inne traktować za wyzwalające. Należą do nich:

• Nieprawidłowe odżywianie: długotrwała dieta, uboga w błonnik, który w znacznym stopniu odpowiada za strukturę i konsystencję wydalanego stolca, powoduje zaparcia, co w konsekwencji poprzez silne parcie przy wydalaniu wywołuje podrażnienia i powstawanie coraz większych hemoroidów.
• Nieregularne wypróżnienia, powoduje przekrwienie okolicy odbytu, a przewlekanie się tego stanu sprzyja powiększaniu się hemoroidów.
• Siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej - brak ruchu utrudnia dobre krążenie i sprzyja powstawaniu hemoroidów.
• Pozycja stojąca lub siedząca - zbyt długie pozostawanie w niej również prowadzi do zaburzeń.
• Praca fizyczna, wymagająca bardzo dużego wysiłku
• Menu: posiłki ostro przyprawione, duże ilości używek, alkohol w znacznych ilościach, mała ilość wypijanych płynów.
• Ciąża i poród
• Niektóre przewlekłe schorzenia, jak np. marskość wątroby (w 30% przypadków!), niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, obecność dużych guzów w jamie brzusznej i miednicy mniejszej, wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu
• Częste biegunki lub wymioty
• Rak odbytnicy
• Nadciśnienie tętnicze, niekorzystnie wpływające na krążenie krwi
• Uwarunkowania genetyczne, skłonność do żylaków odbytu może być dziedziczona, zdarza się też wrodzona słabość mięśni zwieracza odbytu.
• Stany zapalne, zwłaszcza przewlekłe, spowodowane m. in. przez bakterię escherichia coli
• Podeszły wiek (zanikają wówczas elementy elastyczne tkanki łącznej w warstwie podśluzowej odbytnicy)

Jakie badania?

Krwawienie z odbytu jest bezwzględnym wskazaniem do pełnego badania proktologicznego. Lekarz przeprowadza wówczas wywiad chorobowy, podczas którego uzyskuje informacje o tym, jaka jest ilość i obfitość krwawień, czy chory odczuwa ból, jaki jest rytm wypróżnień. Ogląda okolicę odbytu i bada ją ręcznie. Wykonuje również badanie endoskopowe oraz mierzy ciśnienie w kanale odbytu. W zależności od wyników zaleca się odpowiednie leczenie.

Badanie lekarskie

»Czy to wszystko?« pyta wielu pacjentów z ulgą po tym, jak badanie przebiegło znacznie prościej, niż się obawiali. Jeżeli pacjent wie wcześniej, co czeka go w gabinecie lekarskim, badanie nie wydaje się takie straszne.
Zanim lekarz przystąpi do badania konieczne jest oczyszczenie jelita za pomocą środka do płukania jelit lub przeczyszczającego. Po przyjściu z toalety pacjent rozebrany od pasa w dół kładzie się na kozetkę do badań.

Możliwe są 3 sposoby ułożenia ciała:

Pozycja boczna Simpsa

Pozycja kolankowo-łokciowa

Pozycja ginekologiczna

Lekarz uważnie bada palcem zewnętrzną okolicę odbytu oraz kanał odbytu. Pacjent powinien w tym momencie rozluźnić mięśnie. Im mięśnie będą mniej napięte, tym szybciej i bezboleśniej przebiegnie badanie. Jeżeli konieczne będzie także badanie anoskopem lub rektoskopem, pacjent zostanie o tym poinformowany. Dla niektórych pacjentów badanie tego typu jest krępujące. W praktyce lekarskiej jednakże jest to jedno z badań rutynowych. Tylko dokładne badanie pozwoli lekarzowi poznać pełny obraz choroby oraz zastosować odpowiednie leczenie.

Dieta, maści, czopki i pigułki

Postępowanie zachowawcze może być stosowane u około 30% chorych. Jeżeli głównymi objawami są luźne stolce, świąd odbytu i ślady krwi na papierze toaletowym, chory powinien przede wszystkim zmienić dietę na bogatowłóknikową, pić więcej płynów, unikać potraw powodujących biegunkę, wykonywać delikatną toaletę odbytu po oddaniu stolca.

Poprawę przynoszą często ogólne lub miejscowe leki naczyniowe zmniejszające obrzęk i miejscowy odczyn zapalny. Stosuje się wówczas takie środki farmakologiczne, jak diosmina, flebotropy, niesterydowe leki przeciwzapalne.

Metody inwazyjne nieoperacyjne

Często spotykamy się z opinią pacjentów, którzy przyznają, że od wielu lat cierpią z powodu hemoroidów i do tej pory nie wiedzieli, że można tą przykrą dolegliwość wyleczyć bez operacji.

Centrum Medyczne EUROMED zapewnia leczenie:

• bez operacji
• niewymagające narkozy i hospitalizacji
• ambulatoryjne
• niewymagające zwolnienia się z pracy
• pozwalające tuż po zabiegu powrócić do codziennych zajęć

Metody stosowane w Centrum Medyczne EUROMED nie ingerują w funkcjonowanie organizmu, nie powodują też zaostrzeń chorób przewlekłych. Pacjenci nie są narażeni na takie powikłania, jak brak możliwości trzymania stolca, czy gazów, co zdarza się w przypadku operacji chirurgicznej.

Terapia, którą Centrum Medyczne EUROMED proponuje pacjentom w leczeniu hemoroidów (żylaków odbytu) jest bezbolesna i szybka. Zabieg trwa ok. 10 - 15 min, co pozwala na przeprowadzenie go w przerwie codziennych zajęć pacjenta.

Metody bezoperacyjne polegają na zapobieganiu wypadaniu guzków krwawniczych przez zmianę struktury ich podłoża lub zapobieganiu obrzękowi i zaburzeniom przepływu krwi przez rozciąganie. Niekiedy stosuje się też przecinanie mięśnia zwieracza wewnętrznego lub wycina się powiększone poduszeczki naczyniowe. Są to następujące zabiegi:

1. skleroterapia, czyli wstrzykiwanie do warstwy podśluzówkowej leków obliterujących, które powodują zwłóknienie okolicy guzka krwawniczego;
2. założenie ciasnych gumowych podwiązek wokół podstawy guzków krwawniczych (metoda Barrona) - powoduje zahamowanie ich ukrwienia, martwicę i wypadnięcie;
3. krioterapia (stosowanie aplikatorów niskiej temperatury) - polega na zamrażaniu podstawy guzków w celu wywołania ich lokalnej martwicy i zmniejszenia (coraz rzadziej stosowana);
4. fotokoagulacja podczerwienią (stosowanie tzw. infra - red coagulation przez 1,5 sekundy w kilku miejscach u podstawy guzka krwawniczego) - polega na przykładaniu sondy i wykorzystaniu promieniowania podczerwieni do wywołania martwicy wypadającego guzka;
5. metoda Longo - wykonywana za pomocą specjalnego instrumentu zwanego staplerem, za pomocą którego dokonuje się wycięcia i zszycia mechanicznego śluzówki kanału odbytu powyżej linii grzebieniastej. Nie przeprowadza się wycięcia hemoroidów, ale wciągnięcie do kanału odbytu do ich prawidłowej anatomicznej pozycji. Metoda ta jest szczególnie przydatna wtedy, gdy chorobie hemoroidalnej towarzyszy wypadanie błony śluzowej odbytnicy.

Metody operacyjne

Dotyczą około 10% chorych z chorobą hemoroidalną. Oto rodzaje takich metod:

- otwarta hemoroidektomia metodą Milligan-Morgan - jest najczęściej wykonywana;
- metoda Fergusona - wskazaniem jest intensywne krwawienie. Po wycięciu kompleksu krwawniczego zaszywa się szczelnie błonę śluzową kanału odbytu;
- podśluzówkowa hemoroidektomia metodą Parksa.

W leczeniu choroby hemoroidalnej powinna obowiązywać zasada, aby zawsze dopasować metodę leczenia do indywidualnego stanu chorego. Zarówno lekarz, jak i pacjent musi brać pod uwagę fakt, że nie można wszystkich chorych leczyć jedną metodą, która jest aktualnie modna.

Hemoroidy w ciąży

Sygnałem powstawania hemoroidów, które pojawiają się w ciąży lub tuż po porodzie mogą być krwawienia, ból lub swędzenie okolic odbytu.
Przyczyną pojawiania się hemoroidów mogą być częste w ciąży problemy z regularnym wypróżnianiem oraz ucisk macicy na jelita.
Zaparcia są ubocznym skutkiem działania ciążowych hormonów, które powodują, że jelita się rozciągają i pracują mniej wydajnie. Trawienie i wydalanie przebiega więc wolniej.
Hemoroidy tworzą się również, ponieważ rosnąca macica uciska żyły jamy brzusznej i tym samym utrudnia odpływ krwi z narządów miednicy małej.
Jeśli zaparcia pojawiają się już w pierwszym trymestrze, trzeba zadziałać szybko, bo w miarę wzrostu dziecka ucisk macicy na jelita będzie coraz większy. Powstawaniu zaparć mogą sprzyjać również stosowane w leczeniu niedokrwistości ciężarnych preparaty żelaza. Hemoroidy są bardzo nieprzyjemne i mają tendencję do powiększania się w każdej kolejnej ciąży. Choć nie zagrażają zdrowiu dziecka należy zwrócić się po poradę do lekarza ginekologa.
Najważniejsze dla zapobiegania dolegliwościom związanym z żylakami odbytu są dbałość o regularne wypróżnienia i odpowiednia aktywność fizyczna.
By zmniejszyć możliwość powstania hemoroidów należy stosować dietę bogatą w błonnik, ograniczać liczbę godzin spędzanych w pozycji siedzącej, a także wydłużać spacery i wypoczynek na leżąco.

Kobiety w ciąży mogą stosować maści i czopki doodbytnicze łagodzące dolegliwości choroby hemoroidalnej. Jednak tylko niektóre preparaty można stosować bezpiecznie.
Informacja o tym, czy dany lek nadaje się dla kobiet ciężarnych, powinna znajdować się na opakowaniu leku lub w ulotce informacyjnej. W razie wątpliwości należy poradzić się lekarza lub farmaceuty. Preparat o bezpiecznym i skutecznym działaniu to Posterisan®. Można go stosować zarówno u kobiet w ciąży, w okresie laktacji jak i u dzieci.

Uwaga, przyczyną krwawienia, bólu, świądu w okolicy odbytu nie zawsze muszą być hemoroidy.

Skóra wokół ujścia odbytnicy jest bardzo wrażliwa. Łatwo dochodzi tam do podrażnień, skaleczeń lub zapalenia. W ten sposób może dojść np. do powstania szczeliny odbytu. Pod pojęciem tym rozumiemy głębokie pęknięcie lub owrzodzenie śluzówki odbytnicy, w którym w miarę upływu czasu może dojść do zapalenia. Szczelina może powodować ostry ból oraz często nieznaczne krwawienie.
W okolicy odbytu dochodzi często także do powstania egzemy okołoodbytniczej (zapalna choroba skóry w okolicy odbytu) oraz łagodnych guzkowatych płatków skóry.

Przy częstym występowaniu i utrzymywaniu się dolegliwości w okolicy odbytu należy skonsultować się z lekarzem specjalistą.
Za tymi objawami mogą kryć się także poważne schorzenia, co jednak zdarza się stosunkowo rzadko. Tylko badanie lekarskie może wykluczyć takie podejrzenie

Szczelina odbytu

Szczelina odbytu - płytkie, wąskie (linijne wręcz) pęknięcie/ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu bądź owrzodzenie błony śluzowej wyścielającej końcowy jego odcinek (poniżej linii grzebieniastej), powstałe między innymi np. w wyniku uszkodzenia mechanicznego lub pęknięcia końcowego odcinka kanału odbytu (efekt wysiłku fizycznego, uporczywych zaparć, w procesie wydalania zbyt twardego, zbitego stolca, może też być wynikiem zakażenia gruczołów odbytowych).

Etiopatogeneza tej choroby do końca nie jest znana. Dodatkowo przypuszcza się, że szczelina powstaje na skutek upośledzonego przepływu krwi w okolicy kanału odbytu i zwiększonego napięcia zwieracza wewnętrznego. Nadmierny skurcz lub brak relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego mogą prowadzić do niedokrwienia błony śluzowej i powstania owrzodzenia.

Szczególne niebezpieczeństwo powstania szczeliny odbytu wiąże się z:

• Przewlekłym zaparciem
• Przebytymi licznymi ciążami
• Białaczką
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Chorobami, w których dochodzi do zaburzeń ogólnej odporności organizmu
• Uprawianiem seksu analnego

Schorzenie może pojawić się w każdym wieku bez względu na płeć (np. u kobiet po przebytych licznych ciążach), a towarzyszyć mu może m.in. silny uporczywy ból związany z defekacją, pieczenie, świąd, a niekiedy także krwawienie (ślady krwi na stolcu, papierze toaletowym, bieliźnie, a w przypadku małych dzieci - na pieluszkach).


Charakterystyczne objawy mogą być mylone z innymi schorzeniami odbytu i jego okolic np. chorobą hemoroidalną czy przetoką odbytniczą i powinny skłaniać pacjenta do wizyty w poradni proktologicznej.

Leczenie szczeliny odbytu
Leczenie zachowawcze: dieta bogatowłóknikowa, leki zmiękczające i rozluźniające stolec, przeciwzapalne i obniżające napięcie zwieraczy (np. wstrzyknięcia miejscowe toksyny botulinowej, stosowanie maści z tlenkiem azotu).

Leczenie operacyjne:
Leczenie operacyjne jest skuteczne i, w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego, prowadzi w krótkim czasie do wyleczenia tak ostrej, jak i przewlekłej szczeliny odbytu. Pacjenci są zwykle przyjmowani do szpitala, choć niekiedy zabieg można wykonać także w trybie ambulatoryjnym – należy przedyskutować to z chirurgiem. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Możliwe są trzy metody postępowania:

• kontrolowany masaż zwieraczy odbytu – występujące po tej operacji przejściowe zwiotczenie zwieraczy pozwala na wygojenie się szczeliny
• częściowe boczne przecięcie zwieracza wewnętrznego
• miejscowe wycięcie szczeliny.

Nieleczona szczelina odbytu przybiera postać przewlekłą przebiegającą z nawracającymi, uporczywymi bólami, zaparciem, zgrubieniem skóry okolicy odbytu i znacznym obniżeniem ogólnego komfortu życia.

Przetoka odbytu

Przetoka okołoodbytowa to stan zapalny odbytu i okolicy odbytu charakteryzujący się istnieniem kanału lub kanałów przetoki mających swoje ujście wewnątrz odbytu i poza nim w skórze. Przetoka powstaje w konsekwencji istnienia ropnia, ropnego zapalenia gruczołów potowych lub torbieli włosowej i jest rezultatem ich niepełnego wygojenia.

Najczęstsze dolegliwości:

• Stały lub okresowy wypływ treści ropnej z otworu zewnętrznego przetoki
• Podrażnienie, zapalenie, a nawet zmiana barwy skóry wokół otworu zewnętrznego przetoki
• Miękki, bolesny przy dotykaniu guzek w okolicy otworu zewnętrznego przetoki
• Ból nasilający się podczas lub zaraz po oddaniu stolca

Przetoki okołoodbytnicze - kanały przetok zaznaczono na niebiesko. Kanały te w różny sposób przebiegają poprzez mięśnie zwieracze odbytu, co czasami utrudnia leczenie operacyjne.

img src="grafika/przodbytu1.jpg" class="pic">
Przebieg przetok okołoodbytniczych:

A - przetoka podśluzowa;
B - przetoka międzyzwieraczowa;
C - przetoka przezzwieraczowa;
D - przetoka nadzwieraczowa;
E - przetoka pozazwieraczowa

Badania dodatkowe mają na celu potwierdzenie rozpoznania przetoki, jak również dokładne ustalenie jej przebiegu i obecności ewentualnych rozgałęzień lub dodatkowych ujść, co niekiedy może być bardzo trudne. W tym celu niezbędne jest dokładne obejrzenie okolicy odbytu, a następnie proktologiczne badanie palcem przez odbyt. Dodatkowo pomocne może być wprowadzenie do kanału przetoki specjalnej sondy i wykonanie badania usg, oglądanie wnętrza kanału odbytu przy pomocy wziernika (anoskopia, rektoskopia), zdjęcie rentgenowskie przetoki po podaniu do jej światła płynnego kontrastu (fistulografia). Przed zabiegiem operacyjnym niezbędne może być wykonanie podstawowych badań ogólnych, takich jak badania laboratoryjne krwi, EKG, RTG klatki piersiowej.

Leczenie przetok

• Zapobieganie zaparciom przy pomocy regularnych posiłków z dużą ilością błonnika
• Normalna aktywność ruchowa
• Zwolnienie z pracy jedynie na czas zabiegu operacyjnego
• Nasiadówki z ciepłej wody lub kory dębu po zabiegu operacyjnym

Leczenie farmakologiczne

• Doraźnie leki zmiękczające stolec (płynna parafina, laktuloza)
• Antybiotyki w przypadku nasilonego zakażenia

Leczenie operacyjne
Zabieg operacyjny jest podstawową metodą leczenia przetoki odbytu i prowadzi prawie zawsze do jej całkowitego wygojenia. Zabieg operacyjny jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, rdzeniowym lub ogólnym (wybór metody znieczulenia należy przedyskutować z lekarzem). Polega na wycięciu kanału przetoki, obu jego ujść i wszystkich ewentualnych rozgałęzień. Zależnie od rozległości przetoki gojenie po zabiegu może trwać od kilku do nawet kilkunastu tygodni. Przejściowo po operacji mogą pojawić się problemy z utrzymaniem stolca (brudzenie bielizny) lub kontrolą oddawania gazów, mają one jednak charakter przejściowy i ustępują w miarę postępów gojenia.

Przepukliny brzuszne

Przepuklina brzuszna jest nieprawidłowym wypukleniem otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej. Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana przez powłoki brzuszne, w których mocną warstwę stanowią mięśnie i ich rozcięgna. Gdy na skrzyżowaniu mięśni jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha.

W ciele człowieka występują także obszary o naturalnie słabszej konstrukcji. One też stanowią wrota przepuklin. Znajdują się one w miejscach, gdzie przechodzą z jednej do drugiej jamy ciała duże naczynia krwionośne, nerwy czy inne struktury. Również pozostałość po życiu płodowym czyli pępek stanowi osłabione miejsce.

Budowa przepukliny brzusznej

W każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:

Wrota przepukliny
Jest to pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.

Kanał przepukliny
Jest to kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami. Kanał kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.

Worek przepuklinowy
Jest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych, najbardziej istotna część przepukliny. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyjkę (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno (część końcowa worka).

Zawartość przepukliny
W dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube. Ogromne przepukliny zawierają także inne narządy jamy brzusznej np. pęcherz moczowy. Małe przepukliny z reguły są puste.

Rodzaje przepuklin

Przepukliny dzieli się na:

Przepukliny wrodzone
Wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym.

Przepukliny nabyte
To przepukliny jakie powstają w czasie życia człowieka. Wszystkie przyczyny powstawania przepuklin nabytych nie są do końca poznane.

Przepukliny zewnętrzne
Są to zwykłe przepukliny wypuklające się na zewnątrz jamy brzusznej pod skórę. Przepukliny wewnętrzne
To przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała.

Przepukliny odprowadzalne
To przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej. Chory często nabywa umiejętność samodzielnego odprowadzenia przepukliny.

Przepukliny nieodprowadzalne
W tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.
Wytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością. Przepuklina nieodprowadzalna jest stanem przewlekłym, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone. Jest to częste w przepuklinach pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.

Przepukliny uwięźnięte
W przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego. Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.
W przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).

Uwięźnięta przepuklina przejawia się:
- objawami ogólnymi: wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit) - objawami miejscowymi: żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu.

Przepukliny zadzierzgnięte
W następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita. Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelia, ale z zadzierzgnięcia.
Przebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe. Zgorzelinowa pętla jelita ulec może przedziurawieniu i spowodować ropne zapalenie worka przepuklinowego, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej.

Przepukliny Littre'go (zwane też Richtera)
To typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.
Dla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela.

Podział przepuklin w zależności od lokalizacji

Rysunek 1. Podział przepuklin w zależności od lokalizacji.

1) przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych),
2) przepuklina udowa (częstość ok.12%),
3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%),
4) przepuklina linii białej,
5) przepuklina pooperacyjna

Ryzyko powstania przepukliny

Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:

• o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną
• wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
• cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne
• mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)
• kobiety w okresie ciąży
• śpiewacy operowi

Co może imitować przepuklinę?

Przepuklina pachwinową i udową różnicować należy z innymi wypukleniami i guzami okolicy pachwinowej. Oto one:

• powiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)
• żylak żyły odpiszczelowej (w obrębie otworu owalnego)
• tętniak tętnicy udowej
• wodniak jądra (z przepukliną mosznową - wodniak ma owalny kształt, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną, ma sprężystą ścianę)
• wodniak powrózka nasiennego
• ropień
• tłuszczak

Powikłania związane z obecnością przepukliny

Jeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest, że nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać. Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania.

Zawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone.

Największe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej oraz zadzierzgniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty, aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita.

Zwlekanie z operacją zawsze prowadzi do śmierci. Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Jasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.

Leczenie przepuklin

Leczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia.

Niestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem.
Dokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie.

Od tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Shouldice'a, Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólna ich cecha jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany napięciowymi naprawami przepuklin.

Już w Średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie.

W XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin.

Ubytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina czy Rutkowa.
Siatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzając mocną zaporę przed nawrotem schorzenia.

Techniki operacyjne leczenia przepuklin

Należy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny jak operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani.

Rozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach zawsze umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku.

Wspomniane powyżej operacje zarówno napięciowe, jak i beznapięciowe można i zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Reasumując można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.

Chorzy, którzy chcą uniknąć operacji, stosują pasy przepuklinowe (truss). Są dwa rodzaje tych pasów: pierwszy - składający się z peloty i sprężyny, przystosowany do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, drugi - opasujący tułów do podtrzymania dużych, często pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza. Pasy stosuje się tylko wówczas, gdy inne choroby uniemożliwiają operację lub w wieku powyżej 80 lat. Pasy, a szczególnie pas sprężynowy, nie zabezpieczają przed powiększeniem się przepukliny.
Unikający operacji 60-letni pacjent, noszący pas przepuklinowy, gdy będzie miał 70 lat, jego przepuklina będzie tak duża, że będzie musiał trzymać ją dwiema rękami.

Powikłania pooperacyjne

Po operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. W piśmiennictwie światowym odsetek nawrotów nie przekracza 1%. Nawrót wynika najczęściej z wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy lub złego doboru techniki operacyjnej. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szerokie zastosowanie.

Przyjmuje się, że w niektórych, dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać 0,5%. Rzeczywistość wygląda trochę inaczej: odsetek nawrotów u dzieci wynosi ok. 1%, u dorosłych nawrót np.: przepukliny pachwinowej skośnej do 5%, a prostej do 15%.

Blizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga. Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić różne powikłania.
Pierwsze to ewentracja czyli wytrzewienie. Polega ona na całkowitym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występuję zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.

Częstymi powikłaniami są także zakrzepica żył kończyn dolnych oraz zakażenie rany pooperacyjnej.

W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna. W przepuklinie pooperacyjnej jeżeli nie dochodzi do uwięźnięcia jelit, należy odczekać okres powrotu chorego do całkowitego zdrowia po poprzednim zabiegu. Wtedy planowo wykonujemy zabieg.

Jeśli od operacji będącej przyczyną przepukliny minęło wiele lat, a chory jest otyły, musi schudnąć kilkanaście kilogramów, uregulować cukrzycę (jeśli ją ma), doprowadzić do jak najlepszego stanu swoje serce i płuca.
Operacje zaawansowanych przepuklin pooperacyjnych są niezwykle trudne. Zdarza się, że po kilkunastu latach całe trzewia przemieszczają się do przepukliny, a próba ich ponownego umieszczenia w brzuchu jest niemożliwa.
W operacjach przepuklin pooperacyjnych stosuje się zeszycie tkanek, lub częściej siatki uzupełniające niekiedy duże ubytki.
Nie należy zwlekać z operacją, gdyż tu jak w żadnym rodzaju przepukliny czas działa na niekorzyść.

---

Przepukliny pachwinowe

Kanał pachwinowy jest to droga, długości około 4 cm, w przedniej ścianie brzucha dla powrózka nasiennego lub więzadła obłego macicy. Znajduje się on powyżej środkowej połowy więzadła pachwinowego i skierowany jest ku dołowi, przyśrodkowo i do przodu. W jego obrębie można wyróżnić dwa pierścienie w ścianie brzucha, nie nakładające się na siebie.
Najgłębszy z nich to pierścień pachwinowy głęboki, który jest otworem w powięzi poprzecznej. Jego rzut na powierzchnię jest około 1,5 cm powyżej środka więzadła pachwinowego.

Powrózek nasienny lub więzadło obłe macicy przechodzi przez otwór we wspólnym ścięgnie mięśnia poprzecznego i skośnego wewnętrznego brzucha i następnie przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które tworzy pierścień pachwinowy zewnętrzny.

Pierścień pachwinowy głęboki

Pierścień pachwinowy głęboki jest miejscem tworzenia się przepukliny pachwinowej skośnej. Znajduje się on bocznie względem tętnicy nadbrzusznej dolnej i jest otworem w powięzi poprzecznej.
U kobiet przechodzi przez niego więzadło obłe macicy, naczynia tegoż i nerwy.
U mężczyzn od góry znajduje się pozostałość wyrostka pochwowego otrzewnej, pośrodku naczynia mięśnia dźwigacza jądra i od dołu gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego.
Przebiega przez niego powrózek nasienny z jego elementami.



Fotografia 1. Widok pierścienia pachwinowego głębokiego i struktur sąsiadujących od stron jamy brzusznej.

Pierścień pachwinowy powierzchowny

Pierścień pachwinowy powierzchowny jest trójkątnym otworem w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.
Jego brzegi (środkowy i boczny) są odnogami, z których boczna połączona jest z guzkiem łonowym, a środkowa ze spojeniem łonowym. Dlatego worek przepukliny pachwinowej skośnej po opuszczeniu pierścienia pachwinowego znajduje się ponad i przyśrodkowo względem guzka łonowego.

Ściany kanału pachwinowego

• przednia: rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha
• tylna: powięź poprzeczna i otrzewna ścienna
• górna: dolny brzeg mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha i mięśnia poprzecznego brzucha
• dolna: więzadło pachwinowe (Pouparta)

Anatomia przepukliny pachwinowej prostej

W trójkącie Hesselbacha powstają przepukliny pachwinowe proste. Ograniczeniem tego trójkąta są:

• górno-bocznie: naczynia nadbrzuszne dolne (głębokie)
• przyśrodkowo: pochewka mięśnia prostego (brzeg boczny)
• od dołu: więzadło pachwinowe (Pouparta)

Rodzaje przepuklin pachwinowych

W kanale pachwinowym istnieją dwie drogi dla przepukliny.
Pierwsza to droga przez cały kanał w stronę worka mosznowego. To przepuklina skośna. Może osiągać bardzo duże rozmiary, wchodząc do moszny i powodując znaczne jej powiększenie. Przepuklina nosi wówczas nazwę mosznowej.
Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta.

Wrodzona powstaje wówczas, kiedy kanał pachwinowy nie ulegnie zamknięciu. Na jej dnie leży wtedy jądro.
Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.

Druga droga niejako "na skrót" wiedzie bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez otwór w tylnej ścianie brzucha położony przyśrodkowo od naczyń nadbrzusznych dolnych i nie schodzi do moszny. To przepuklina prosta, która może być tylko nabyta i zazwyczaj jest niewielka.

Worek przepukliny prostej znajduje się poza powrózkiem nasiennym.

Przepuklina pachwinowa prosta jest wynikiem osłabienia mięśni i powięzi w podbrzuszu, w trójkącie Hesselbacha, utworzonym przez więzadło pachwinowe i brzeg mięśni prostych dochodzących do spojenia łonowego.

Objawy przepukliny pachwinowej

Zależą od czasu trwania choroby.

Pierwszym objawem jest zazwyczaj uczucie pobolewania lub nieokreślonego dyskomfortu w okolicy pachwiny po wysiłku fizycznym, uciążliwym kaszlu lub wydaleniu stolca. Wtedy przepuklina zaczyna wpuklać się do kanału pachwinowego. Jeszcze nie jest ani widoczna ani wyczuwalna.

Przepukliny pachwinowe skośne i proste powiększając się stają się widoczne w postaci uwypuklenia początkowo bez trudu cofającego się samoistnie, bądź po lekkim ucisku. Przepuklina skośna powiększając się schodzi w kierunku jądra. W skrajnych przypadkach w worku mosznowym znajduje się kilka pętli jelitowych. Nie trzeba chyba nadmieniać, że operacje przepuklin zaawansowanych są o wiele trudniejsze i obarczone większą możliwością powikłań. Przepuklina pachwinowa występuje u około 70% chorych na przepukliny i przeważnie u mężczyzn.

Leczenie przepuklin pachwinowych

Zabieg klasyczny w leczeniu przepukliny pachwinowej

Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

Pod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha wprowadzamy nożyczki i delikatnie odwarstwiamy rozcięgno od mięśnia.

Następnie przecinamy nożyczkami rozcięgno w kierunku zgodnym z przebiegiem włókien ku górze. Cięcie sięga do wysokości pierścienia pachwinowego głębokiego.

Atraumatycznie odsłaniamy powrózek nasienny i unosimy go na gumowym drenie. Biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwa się na boki.

W ten sposób uwidaczniamy powrózek nasienny oraz leżący obok worek przepuklinowy, który na tępo wypreparowujemy, a biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwamy na boki.

Preparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami. Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego.

Otwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim odcinki sieci lub jelita, po ich starannym rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej.

Worek przepuklinowy mocno zamykamy u podstawy szwem kapciuchowym.

Worek przepuklinowy odcinamy od podstawy.

Teraz można kikut worka przepuklinowego odprowadzić do jamy otrzewnowej (pamiętając o dobrej hemostazie) lub zaopatrzyć kikut np. sposobem Bakera. Polega on na tym, że po odcięciu worka przepuklinowego pozostawiamy długie końce szwu zamykające kikut. Każdy z końców z osobna wkłuwamy od dołu, poprzez mięsień skośny wewnętrzny brzucha i zawiązujemy na mięśniu. W ten sposób kikut został przemieszczony pod wewnętrzną powierzchnię mięśnia skośnego brzucha.

Zabieg laparoskopowy w leczeniu przepukliny pachwinowej.

Przepuklina pachwinowa skośna lewa - widok od strony jamy brzusznej, mężczyzna.

Zabieg rozpoczyna się od otwarcia otrzewnej z boku do fałdu pępkowego przyśrodkowego, tak,ażeby uwidocznić więzadło Coopera.

Więzadło Coopera rozciąga się od guzka łonowego w dół do naczyń udowych i nasieniowodu.

Należy unikać pasma biodrowo-łonowego biegnącego bocznie do pierścienia pachwinowego głębokiego, ponieważ tam znajdują się nerwy skórne. Powoli wypreparowujemy zawartość worka przepuklinowego, uwalniając zawartość ze zrostów i odprowadzając do jamy otrzewnowej.

Stan po odprowadzeniu uwolnionej zawartości worka przepuklinowego. Torba przepukliny pachwinowej skośnej pozostaje na miejscu.

Zostaje wstawiona łata wielkości od 8 do 12 cm z GoreTex-u. Materiał ten nie wymaga późniejszego otrzewnowania czyli pokrycia otrzewną.

Łata GoreTex-owa jest przytwierdzana klipsami od guzka łonowego wzdłuż więzadła Coopera w dół do naczyń udowych. Następnie łatę rozciąga się w poprzek i przytwierdza klipsami do pasma biodrowo-łonowego.

Nie przytwierdzone części łaty dodatkowo zabezpiecza się klipsami przytwierdzanymi do ściany jamy brzusznej. Ten zabieg był po raz pierwszy wykonany przez Freda Toy i Roya Smoot i przeanalizowany przez nich na ponad 500 pacjentach.

Link do doktoratu
Link do artykułu „Wyniki operacji przepuklin Lichtensteina”

Rak tarczycy w statystykach onkologicznych zajmuje odległe miejsce i stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych, ale jednocześnie jest najczęstszym nowotworem złośliwym układu endokrynnego. Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (M:K - 0,33). U kobiet stanowi 1,7% wszystkich nowotworów złośliwych. Zachorowalność jest wysoka w krajach wysp Pacyfiku, w Ameryce Środkowej, Japonii i Azji Wschodniej (Korea, Hongkong). Rokowanie jest dobre, stosunek umieralności do zachorowalności na świecie wynosi 0,23 i jest powodem 20 000 zgonów, czyli 0,4% wszystkich zgonów na nowotwory złośliwe. Obserwuje się dwa szczyty zachorowalności: dla wieku 7 - 20 r.ż. oraz 40 - 65 r.ż.


Fotografia 1. Wole złośliwe gruczołu tarczowego.

Etiologia

Wśród czynników, które najprawdopodobniej mają wpływ na powstanie raka wyróżnia się:
- niedobór jodu w pożywieniu, szczególnie na obszarach objętych endemią wola (rak pęcherzykowy)
- nadmiar jodu (rak brodawkowaty)
- nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH
- działanie promieni jonizujących
- czynniki genetyczne (rak rdzeniasty, raki zróżnicowane) - w transformacji nowotworowej dużą rolę przypisuje się aktywacji onkogenów takich jak: RAS, RET, MET oraz inaktywacja genów supresorowych: p53, gen Rb LOH oraz występowanie czynników wzrostowych i ich receptorów jak TSH, cytokininy, naskórkowy czynnik wzrostu EGF, czynnik wzrostu fibroblastów FGF.

Diagnostyka

W diagnostyce raka gruczołu tarczowego wykorzystujemy: scyntygrafię tarczycy, ultrasonografię, tomografię komputerową , biopsję aspiracyjną cienkoigłową. Te badania mogą ułatwić rozpoznanie raka tarczycy przed operacją, z wyjątkiem raka pęcherzykowego.

Scyntygrafia

Scyntygrafia gruczołu tarczowego może być pomocna w różnicowaniu guzów tarczycy. Cechą charakterystyczną zwiększającą podejrzenie nowotworu złośliwego jest jego częsta lokalizacja w obszarze tzw. " scyntygraficznie zimnym" - w około 10-25 %. Jednakże obecność w obrębie wola guzka scyntygraficznie gorącego lub ciepłego przy budzących niepokój objawach klinicznych nie wyklucza obecności raka.

Ultrasonografia i tomografia komputerowa

Ultrasonografia i tomografia komputerowa są badaniami pozwalającymi na ocenę wielkości gruczołu tarczowego , stwierdzenie naciekania na narządy sąsiednie i stwierdzenie obecności powiększonych węzłów chłonnych szyi. Badania te mają szczególne znaczenie w różnicowaniu guzów scyntygraficznie zimnych i pozwalają odróżnić przestrzenie płynowe czyli torbiele od guzów litych.
W obrazie ultrasonograficznym raki tarczycy najczęściej przedstawiają się jako guzy lite hypoechogeniczne o nierównych zarysach. Przedstawione badania dodatkowe nie pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie raka tarczycy ani określenie jego typu.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa to badanie pozwalające na ustalenie rozpoznania raka przed operacją, jednak decydującym badaniem jest zawsze badanie histopatologiczne.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa szczególnie biopsja celowana pod kontrola USG posiada dużą wartość w rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów tarczycy. Przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego i anaplastycznego na podstawie tego badania nie stanową problemu z uwagi na charakterystyczny obraz mikroskopowy. W badaniu tym nie ma jednak możliwości rozpoznania raka pęcherzykowego szczególnie jego postaci dojrzałej, ponieważ obraz cytologiczny w tym przypadku jest bardzo zbliżony do łagodnego gruczolaka pęcherzykowego a cechą charakterystyczną procesu złośliwego jest stwierdzenie naciekania torebki i naczyń krwionośnych co jest możliwe do oceny jedynie w badaniu histopatologicznym.

Charakterystyka kliniczna

Raki tarczycy stanowią około 92% wszystkich nowotworów złośliwych gruczołu tarczowego. Pozostałe to guzy pochodzenia nienabłonkowego takie jak: mięsak, chłoniak, włókniakomięsak i nowotwory przerzutowe.

Najczęściej występującym nowotworem jest łagodny gruczolak pęcherzykowy (adenoma folliculare), który w 92% jest przyczyną wola wymagającego leczenia operacyjnego. Charakteryzuje się on atypią komórek pęcherzykowych zbliżonych w obrazie mikroskopowym do raka pęcherzykowego a cechą różnicującą jest naciekanie torebki i naczyń krwionośnych. W niektórych przypadkach łagodny gruczolak pęcherzykowy, w wyniku nadmiernej stymulacji przez TSH może ulec złośliwej transformacji nowotworowej.

Poza najczęściej występującym gruczolakiem pęcherzykowym wyróżnia się również inne postacie łagodnych nowotworów takich jak: gruczolak zarodkowy, płodowy i gruczolak gromadzący koloid. Wszystkie one klinicznie objawiają się pod postacią guzka dając powiększenie tarczycy, prowadzące nawet do objawów uciskowych.

Ogólny podział raków gruczołu tarczowego wyróżnia wysokozróżnicowane raki - rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy oraz niskozróżnicowane - rak anaplastyczny. Osobną postacią jest rak rdzeniasty tarczycy wywodzący się z komórek okołopęcherzykowych C gruczołu.

Rak brodawkowaty (carcinoma papillare)

Rak brodawkowaty stanowi 50% wszystkich raków tarczycy i powszechnie uważa się go za najmniej złośliwą postać. Cechuje się łagodnym przebiegiem klinicznym i powolnym wzrostem. Występuje u ludzi młodych dwukrotnie częściej u kobiet. Występuje z reguły wieloogniskowo (u 60%) zaś w 50% obecne są mikroskopijne zmiany nowotworowe w drugim płacie. Na uwagą zasługuje występowanie niewielkich od 2 do 10 mm ognisk raka brodawkowatego określanych jako tzw. rak utajony lub mikrorak przebiegający bezobjawowo a rozpoznany bywa przypadkowo podczas badania histopatologicznego usuniętego gruczołu z powodu wola. U około 50% chorych stwierdza się obecność przerzutów w węzłach chłonnych. Jest hormonalnie zależny: TSH pobudza jodochwytność w obrębie guza i jego przerzutów, zaś T3 i T4 zmniejsza. Przeżycie 5-letnie wynosi około 95%.


Fotografia 2. Rak brodawkowaty w obrazie pooperacyjnym.

Rak pęcherzykowy (carcinoma follicularae)

Rak pęcherzykowy stanowi 15-25% nowotworów złośliwych tarczycy. Występuje częściej w wieku średnim i starszym. Nowotwór ten rzadko pojawia się w formie pojedynczego otorbionego guza. W większości przypadków występuje w formie inwazyjnej naciekając torebkę, miąższ i naczynia krwionośne, i te cechy histopatologiczne różnicują raka pęcherzykowego od łagodnego gruczolaka. Rośnie powoli nawet kilkanaście lat szerząc się drogami naczyń krwionośnych i dając przerzuty odległe do kości i płuc. Obecność przerzutów do kości rokuje źle. Wykrycie przerzutów jest proste, ze względu na ich znaczną jodochwytność (scyntygrafia). Odmianą raka pęcherzykowego jest nowotwór z komórek Hürtle'a. Daje on częściej przerzuty drogą układu chłonnego i krwionośnego. Występuje wieloogniskowo. Różnicujemy go z rakiem pęcherzykowym za pomocą badania immunohistochemicznego na obecność cytokeratyny. Wymaga bardziej agresywnego leczenia aniżeli rak pęcherzykowy. Ma gorsze rokowanie niż rak brodawkowaty, lecz lepsze niż pęcherzykowy. 5-letnie przeżycie wynosi około 80%.


Fotografia 3. Rak pęcherzykowy w obrazie pooperacyjnym (guz przecięty).

Rak rdzeniasty (carcinoma medullare)

Rak rdzeniasty stanowi około 3-6% wszystkich raków tarczycy. Pod względem złośliwości i przebiegu klinicznego zajmuje miejsce pośrednie wśród wysoko i niskozróżnicowanych raków tarczycy. Występuje w każdym wieku, częściej u ludzi w 5 dekadzie życia, rośnie powoli , posiada skłonność do naciekania obu płatów tarczycy . Przerzuty daje często drogami naczyń limfatycznych do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia oraz drogą krwionośną do płuc, wątroby i kości.

Nowotwór ten cechuje się swoistą budową histologiczną, zbudowany jest z niskozróżnicowanych komórek okołopęcherzykowych C zaliczanych do tzw. komórek APUD-oma. Cechą charakterystyczną tego nowotworu jest wydzielanie kalcytoniny, serotoniny histaminy, prostaglandyn i ACTH a także czasami insuliny, glukagonu, somatostatyny. Wzrost poziomu kalcytoniny powyżej 300 pg/ml nie wymaga dodatkowej próby z pentagastryną. Próba ta jest wymagana przy poziomach 100 - 300 pg/ml. Wzrost poziomu kalcytoniny powoduje spadek stężenia Ca, co wzmaga produkcję parathormonu (PTH) przez przytarczyce. W związku z tym w raku rdzeniastym obserwuje się wzrost poziomu kalcytoniny, PTH przy zazwyczaj normalnych poziomach wapnia i fosforu. Wzrost poziomu CEA rokuje niekorzystnie. Oznaczenie NSE (neuroswoista enolaza) zazwyczaj nie wnosi dodatkowych informacji.

Rak rdzeniasty jest nowotworem występującym sporadycznie, bardzo rzadko, najczęściej (20%) z powodu uwarunkowań genetycznych w postaci rodzinnej jako zespół wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej wraz z gruczolakiem przytarczyc, guzem chromochłonnym i mnogimi nerwiakami błon śluzowych określanym jako zespół MEN II. 5-letnie przerzycie wynosi około 70%.

Rak anaplastyczny (carcinoma anaplasticum)

Rak anaplastyczny stanowi 15-25% wszystkich nowotworów tarczycy i powszechnie zaliczany jest do najbardziej złośliwych nowotworów. Występuje najczęściej w VI dekadzie życia i później. Charakteryzuje się olbrzymią dynamiką wzrostu rozrastając się w obu płatach tarczycy, naciekając narządy sąsiednie i dając bardzo wcześnie przerzuty drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych szyi i przerzuty odległe drogą naczyń krwionośnych do płuc, kości i mózgu. Objawy początkowe mogą sugerować podostre zapalenie tarczycy typu Querraina. Rokowanie tej postaci nowotworu jest zdecydowanie złe z uwagi na znaczne, w chwili rozpoznania, zaawansowanie i brak możliwości radykalnego leczenia. 5-letnie przeżycie wynosi około 3%.

Klasyfikacje guzów tarczycy

Klasyfikacja TNM

T - guz pierwotny
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
T1 - guz wielkości do 1 cm, ograniczony do miąższu tarczycy
T2 - guz wielkości 1 - 4 cm, ograniczony do miąższu tarczycy
T3 - guz powyżej 4 cm średnicy, ograniczony do miąższu tarczycy
T4 - guz każdej wielkości wychodzący poza torebkę gruczołu tarczowego

UWAGA! Każdy stopień można podzielić na:

a) jednoogniskowy
b) wieloogniskowy

N - regionalne węzły chłonne (do regionalnych węzłów chłonnych należą węzły szyjne i śródpiersiowe górne)
Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych
N1 - obecne przerzuty do regionalnych węzłach chłonnych
N1a - do węzłów szyjnych po stronie guza
N1b - do węzłów szyjnych po stronie przeciwnej, pośrodkowych, obustronnie oraz/lub węzłów śródpiersiowych górnych

UWAGA! Do oceny pN w przypadku limfadenektomii selektywnej konieczna jest ocena przynajmniej 6 węzłów chłonnych.

M - przerzuty odległe
Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się przerzuty odległe

Klasyfikacja histologiczna złośliwych nowotworów tarczycy wg WHO

Złośliwe guzy nabłonkowe:

- rak pęcherzykowy
- rak brodawkowaty
- mieszany rak brodawkowato-pęczerzykowy
- rak niskozróżnicowany (rak anaplastyczny)
- rak płaskonabłonkowy
- rak rdzeniasty (z komórek C)

Złośliwe guzy nienabłonkowe:

- włókniakomięsak
- inne

Inne guzy złośliwe:

- mięsak
- chłoniak złośliwy
- złośliwy naczyniak krwionośny z komórek śródbłonkowych
- potworniak złośliwy

Guzy przerzutowe Guzy niesklasyfikowane

Leczenie operacyjne guzów tarczycy

W leczeniu operacyjnym guzów tarczycy należy kierować się zasadą wzrastającej rozległości operacji przy wzroście ryzyka nowotworu złośliwego oraz przy rosnącym zaawansowaniu klinicznym nowotworu złośliwego. Całkowite wycięcie tarczycy z powodu raka winno być wykonywane tylko w ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym.


Fotografia 4. Guz gruczołu tarczowego w trakcie zabiegu operacyjnego.

Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy jest wskazane:

1) W raku brodawkowatym tarczycy, jeżeli średnica guza przekracza 1 cm lub jeżeli wzrost guza jest wieloogniskowy (w razie wątpliwości decyduje badanie patomorfologiczne).
Zasada ta oznacza, że całkowitego wycięcia wymaga każdy rak poza rakiem brodawkowatym w stadium zaawansowania pT1a. Należy zaznaczyć, że przedoperacyjne rozpoznanie raka brodawkowatego stanowi wskazanie do całkowitego wycięcia tarczycy, niezależnie od wielkości ogniska w badaniu USG.
Minimalna pierwotna operacja raka brodawkowatego w stadium T1 to całkowite wycięcie płata z cieśnią.
2) W raku pęcherzykowym, niezależnie od wielkości guza.

UWAGA! Autorzy rekomendacji przyjmują do wiadomości, że część ośrodków anglosaskich zaleca w raku pęcherzykowym minimalnie inwazyjnym wycięcie płata z cieśnią. Ponieważ jednak wykazano, że w populacji polskiej rokowanie w raku pęcherzykowym zależy od rozległości wykonanego leczenia operacyjnego, różnicowanie zakresu operacji nie jest uzasadnione. Rak pęcherzykowy w stadium pT1a N0 M0 stanowi rzadką sytuację, w której postępowanie nie jest jeszcze ostatecznie ustalone, ale dotychczasowe dane nie uzasadniają odstąpienia od reguły operacji całkowitego wycięcia.
3) W raku rdzeniastym tarczycy zawsze wskazane jest całkowite wycięcie tarczycy, niezależnie od wielkości guza.
Całkowite wycięcie tarczycy jest również wskazane u nosicieli mutacji germinalnych protoonkogenu RET, predysponujących do rozwoju dziedzicznego raka rdzeniastego tarczycy, co zostało dokładnie omówione w punkcie dotyczącym leczenia raka rdzeniastego tarczycy.
4) W rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym operacja całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazana we wszystkich przypadkach, w których zaawansowanie choroby umożliwia wykonanie tej operacji.

Wyjątki od zasady całkowitego wycięcia tarczycy dotyczą:

1) Jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy do 1 cm (pT1a), jeżeli nie ma przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych, rozpoznanego po operacyjnym wycięciu płata tarczycy z cieśnią lub po operacji subtotalnego wycięcia tarczycy.
Zasada ta zakłada, ze zostało wykonane staranne badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego dla wykluczenia wzrostu wieloogniskowego (optymalnie badanie subseryjne lub wręcz seryjne).

2) Przy minimalnie inwazyjnym raku pęcherzykowym o średnicy do 1 cm (pT1a), stwierdzonym po całkowitym wycięciu płata lub subtotalnym wycięciu tarczycy, poprawa rokowania odległego po wtórnym wycięciu tarczycy nie została jednoznacznie udowodniona. Wśród autorów rekomendacji przeważa przekonanie, że w tym przypadku bezpieczniej jest wykonać całkowite wycięcie tarczycy.

Postępowanie operacyjne w guzku pęcherzykowym

Przy rozpoznaniu guzka pęcherzykowego w badaniu cytologicznym rekomendujemy leczenie operacyjne dla ostatecznego rozstrzygnięcia istniejącego podejrzenia nowotworu złośliwego.
Minimalny zakres operacji obejmuje całkowite wycięcie płata z cieśnią, a jego rozszerzenie na drugi płat (subtotalne lub całkowite wycięcie) zależy od indywidualnej oceny ryzyka nowotworu złośliwego.
W guzkach pęcherzykowych, które mają charakter guzków autonomicznych w scyntygrafii, oraz w niewielkich guzkach pęcherzykowych, które są dobrze kontrolowane przez kolejne biopsje, dopuszczalne jest odstąpienie od leczenia operacyjnego.
Pożądane jest oznaczenie kalcytoniny we krwi lub badanie immunocytochemiczne tych guzków pęcherzykowych, w których odstąpiono od operacji (ze względu na fakt, że niektóre z nich mogą okazać się rakiem rdzeniastym tarczycy).

Pierwotne i wtórne całkowite wycięcie tarczycy w raku tarczycy

W raku tarczycy należy dążyć do wykonywania pierwotnego wycięcia gruczołu. Postępowanie takie wymaga starannej diagnostyki przedoperacyjnej.
Jeżeli BAC poprzedzająca leczenie operacyjne była ujemna lub nie dawała podstaw do jednoznacznego rozpoznania raka, a utrzymuje się podejrzenie kliniczne nowotworu złośliwego, należy wykonać badanie śródoperacyjne stwierdzanych guzów tarczycy. Przy rozpoznaniu nowotworu pęcherzykowego w BAC, badanie śródoperacyjne nie pozwala na jednoznaczne różnicowanie między rakiem i gruczolakiem pęcherzykowym, a niesie za sobą ryzyko uszkodzenia torebki guza. Dlatego rozstrzygające w tych przypadkach jest pooperacyjne badanie histopatologiczne.
Jeżeli rozpoznanie raka postawione zostało dopiero pooperacyjnie lub w czasie pierwszej operacji podjęto błędną decyzję o zakresie operacji, wskazane jest wtórne całkowite wycięcie tarczycy, które winno być wykonane albo w ciągu pierwszych 5-7 dni po operacji lub po dwóch-trzech miesiącach.
Jeżeli zakres operacji nie jest jednoznaczny, ocena radykalności operacji opiera się na łącznej interpretacji badania ultrasonograficznego, scyntygrafii szyi oraz badania histopatologicznego.
Operacja może być uznana za całkowite wycięcie tarczycy, jeżeli objętość pozostawionego resztkowego miąższu nie przekracza 1 ml po każdej stronie i jodochwytność w warunkach stymulacji endogennym TSH jest mniejsza niż 20%, a opis badania histopatologicznego nie wskazuje inaczej.

Zakres operacji na układzie chłonnym

Operacja centralnych węzłów chłonnych szyi
Każda operacja tarczycy z powodu raka powinna obejmować węzły centralne szyi czyli przedtchawicze i przedkrtaniowe oraz okołotchawicze.
Operacja bocznych węzłów chłonnych szyi
Podczas gdy decyzja o wykonaniu badania śródoperacyjnego guza tarczycy, w którym w przedoperacyjnym badaniu histopatalogicznym postawiono rozpoznanie raka, zależy od doświadczenia ośrodka i jego współpracy z patologami, obustronna biopsja węzłów bocznych szyi jest zawsze konieczna. W rakach zróżnicowanych, w których operacje układu chłonnego mają charakter wybiórczych limfadenektomii umożliwia ona decyzję co do rozległości operacji węzłów chłonnych.


Rysunek 1. Powierzchowne naczynia chłonne oraz węzły chłonne boczne szyi po usunięciu mięśnia szerokiego szyi oraz powięzi powierzchownej szyi
1) węzły chłonne boczne szyi, głębokie, górne,
2) węzły chłonne boczne szyi, głębokie, dolne,
3) węzeł chłonny boczny szyi, głeboki, dolny, nadobojczykowy,
4) węzły chłonne boczne szyi, powierzchowne,
5) tętnica szyjna wspólna,
6) żyła szyjna wewnętrzna,
7) nerw dodatkowy

UWAGA! Podczas chirurgicznego usuwania węzłów chłonnych w okolicy bocznej szyi istnieje poważne niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwu dodatkowego.

Raki zróżnicowane: rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy
Jedno- lub obustronna operacja węzłów bocznych szyi jako zmodyfikowana limfadenektomia (bez wycięcia żyły szyjnej, mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego i nerwu XI) jest wskazana wybiórczo (selektywnie) wtedy, gdy biopsja węzłów bocznych szyi jest dodatnia lub palpacyjnie/ultrasonograficznie stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych wskazujące na istnienie przerzutów.
Wykazanie przerzutów w węzłach środkowych nie wymaga obligatoryjnego wycięcia węzłów chłonnych bocznych.

Rak rdzeniasty
W raku rdzeniastym limfadenektomia po stronie guza jest wskazana zawsze, jeżeli ognisko pierwotne przekracza 1 cm. W zaawansowanym raku rdzeniastym należy rozważyć rutynowo (elektywnie) obustronną limfadenektomię. Jest ona także wskazana w dziedzicznym raku rdzeniastym.
Przy operacjach profilaktycznych u nosicieli mutacji protoonkogenu RET wskazania do elektywnej limfadenektomii zależą od lokalizacji mutacji (czyli od postaci raka dziedzicznego) oraz od wieku, w którym wykonywana jest operacja oraz od aktualnego stężenia kalcytoniny.

Rak niskozróżnicowany i anaplastyczny
W rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym wskazana jest elektywna limfadenektomia.

Operacja wezłów chłonnych śródpiersia
Węzły chłonne śródpiersia operowane są w razie podejrzenia przerzutów. Nie ma wskazań do operacji elektywnych.

Operacje wielonarządowe
W rakach zróżnicowanych operacje wielonarządowe mogą być wykonywane przy stwierdzeniu nacieku sąsiednich narządów (tchawica, przełyk, naczynia krwionośne), jeżeli istnieje szansa kompletnego wycięcia guza (resekcja R0). W raku niezróżnicowanym, potwierdzonym histopatologicznie, stwierdzenie nacieku sąsiednich narządów wymaga leczenia skojarzonego.

Strumektomia - wycięcie gruczołu tarczowego - Wycięcie tarczycy.


Pacjenta kładziemy na plecach, płasko z głową lekko odgiętą. Najlepiej pod barki położyć poduszkę lub zwinięte prześcieradło.
Dojście do tarczycy z tzw. cięcia kołnierzowego Kochera.
Cięcie prowadzi się przez napiętą skórę 1-2 cm powyżej dołu szyjnego. Granicą cięcia są zwykle przyśrodkowe brzegi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.


Przecinamy tkankę podskórną i mięsień szeroki szyi koagulując powierzchowne naczynia. Górny płat skórny wraz z mięśniem szerokim szyi podciąga się hakiem ku górze. Biegnące pod powierzchowną powięzią szyi, zwykle obficie wypełnione, żyły podwiązujemy, po czym otwieramy powięź.


Podłużne mięśnie szyi (mięsień mostkowo-gnykowy powierzchniowo i mięsień mostkowo-tarczowy głębiej), pokryte środkową powięzią szyjną, lekko odwarstwiamy od płatów gruczołu tarczowego.


Mięśnie te odchylamy haczykami na boki.


Przeciągamy jeden płat tarczycy ku środkowi i obnażamy żyłę tarczową środkową. Po podwiązaniu żyły przecinamy ją między podwiązkami. Szew-lejce lub ostry haczyk ułatwia te czynności.


Teraz wyodrębniamy naczynia biegnące do górnego bieguna tarczycy (tętnica i żyła tarczowa górna) i przecinamy je po uprzednim podwiązaniu, ściągając równocześnie tarczycę ku dołowi.



Mocnym pociąganiem lewego płata na prawo napinamy luźną, nie unaczynioną tkankę łączną, leżącą między tętnicą szyjną wspólną a tarczycą.
Preparując głębiej na tępo natrafiamy na tętnicę tarczową dolną, którą należy ostrożnie oddzielić od otaczających tkanek.
Nerw krtaniowy wsteczny krzyżuje się z tętnicą przy samym prawie jej wejściu w miąższ tarczycy.
Aby nie uszkodzić nerwu powinniśmy podwiązywać tętnicę jak najdalej od gruczołu.
Na koniec przecinamy również, po uprzednim podwiązaniu, biegnące środkiem od tchawicy w kierunku łuku żylnego szyi, żyły (żyła tarczowa dolna) wraz z otaczającą je tkanką łączną.


Cieśń łączącą oba płaty tarczycy oddzielamy na tępo od tchawicy, miażdżymy z obu stron mocnymi zaciskami i przecinamy. Tkankę gruczołową oddzielamy od bocznych ścian tchawicy. Po zaopatrzeniu lewej strony przechodzimy do tych samych czynności po stronie prawej.


Rozmiary wycięcia zależą od strukturalnych cech miąższu. Gruczoł wycinamy klinowo, pozostawiając resztkę tkanki miąższowej wielkości wiśni lub śliwki. Korzystne jest utrzymanie możliwie dużej powierzchni torebki, pozwalające na szczelne jej zeszycie. Powinniśmy zadbać o pozostawienie na miejscu przytarczyc przylegających od tyłu do torebki. Pojedyncze guzki należy tylko wyłuszczyć. Szew ciągły zakładamy na torebkę. Nie należy wkłuwać się zbyt głęboko w okolicy dolnego bieguna, gdyż tutaj najczęściej przebiega nerw krtaniowy wsteczny.


Zeszywamy mięśnie podłużne szyi. Pod mięśniami pozostawiamy dren Redona sięgający najgłębiej okolicy wyciętego gruczołu tarczowego. Wyprowadzamy go na zewnątrz odrębnym dolnym nacięciem skóry.


Teraz zeszywamy mięsień szeroki szyi i tkankę podskórną.


Ze względu na kosmetykę zakładamy na końcu szew śródskórny, wchłanialny, pojedynczy.

Najczęstsze powikłania po leczeniu operacyjnym

1.Krwotok lub krwawienie

2. Nawrót wola

3. Niedoczynność tarczycy

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne jest monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi. Jeżeli niedoczynność przytarczyc trwa dłużej niż kilka dni, jej nasilenie powinno być ocenione przez rozszerzone badania - poza stężeniem wapnia, także stężenie fosforu nieorganicznego i PTH w surowicy krwi oraz dobowego wydalania wapnia z moczem.
W zależności od wyników należy dobrać dawkę aktywnych pochodnych witaminy D (leczenie samą witaminą D3 nie jest obecnie stosowane) oraz wdrożyć suplementację węglanem wapnia, tak aby dostarczać co najmniej 1 g wapnia elementarnego dziennie.

4. Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego

Przy jednostronnym uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego pojawia się chrypka.
Obustronne porażenie strun głosowych wymaga na ogół tracheostomii w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Po każdej operacji winno być wykonane badanie laryngologiczne dla oceny funkcji strun głosowych i wskazań do leczenia tego powikłania. W razie trwałego porażenia konieczna jest rehabilitacja foniatryczna i rozważenie operacji łagodzących (nawet odtwórczych).

5. Uszkodzenie nerwów krtaniowych górnych

Powikłanie to powoduje zmianę barwy głosu. Nerwy krtaniowe górne przebiegają w okolicy tętnic tarczowych górnych i należy na nie uważać w trakcie preparowania, podwiązywania i przecinania tychże tętnic.

6. Zapadnięcie chrząstek tchawicy

Chrząstki mogą rozmięknąć w następstwie długotrwałego ucisku przez wole i zapaść się po zabiegu.

7. Uszkodzenie dużych naczyń szyjnych, tchawicy, przełyku

Leczenie uzupełniające

Następnym etapem po zabiegu operacyjnym jest leczenie uzupełniające jodem radioaktywnym szczególnie w przypadkach raka pęcherzykowego (oprócz T1aN0M0), raka brodawkowatego i postaci mieszanej. Postępowanie to stanowi konieczne uzupełnienie leczenia operacyjnego raka rdzeniastego i raka anaplastycznego również postaci nieoperacyjnej z powodu znacznego zaawansowania procesu nowotworowego. We wszystkich postaciach raka tarczycy po leczeniu operacyjnym celowym jest stosowanie terapii hamującej stymulujący efekt hormonów przysadki (hormonoterapia supresyjna - supresja TSH do max. 0,005mIU/l).
Po zabiegach radykalnych należy podawać chorym substytuty hormonów tarczycy z powodu jej niedoczynności (hormonoterapia substytucyjna).
Od uzupełniającego podania radiojodu J131 można odstąpić, jeżeli w czasie diagnostyki izotopowej wykonanej >4 tygodni od zabiegu nie stwierdza się jodochwytności.

UWAGA! Jeśli jodochwytność po zabiegu operacyjnym wynosi powyżej 20% i widoczne są kikuty gruczpołu tarczowego w badaniu USG to należy wykonać reoperację.

Wskazania do teleradioterapii po leczeniu operacyjnym:

- rak anaplastyczny w I, II i III stopniu zaawansowania
- rak rdzeniasty w II i III stopniu zaawansowania
- rak brodawkowaty i rak pęcherzykowaty w II i III stopniu zaawansowania w skojarzeniu z leczeniem radiojodem J131
- nawroty raka tarczycy - po leczeniu operacyjnym i po leczeniu radiojodem J131

UWAGA! 25% wszystkich nawrotów raka tarczycy występuje po 20 latach od leczenia pierwotnego.

Cholecystektomia laparoskopowa to odmiana klasycznej cholecystektomii. W obu metodach usuwa się pęcherzyk żółciowy zawierający kamienie. W cholecystektomii laparoskopowej dostęp do pęcherzyka uzyskuje się przez 4 wkłucia, którymi wprowadza się układ optyczny oraz narzędzia. Dzięki temu w minimalnym stopniu zaburzona zostaje czynność przewodu pokarmowego, a niedrożność porażenna ustępuje przed upływem 24 h od operacji. Zmniejszyły się też znacznie dolegliwości pooperacyjne i skrócił czas pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.
Cholecystektomia laparoskopowa po raz pierwszy została wykonana we Francji w 1987 r., a 4 lata później w Polsce.


Fotografia 1. Wnętrze jamy otrzewnej z uwidocznionym metodą laparoskopową pęcherzykiem żółciowym.

Wskazania do cholecystectomii laparoskopowej

Wskazaniem jest objawowa kamica pęcherzyka żółciowego oraz kamica bezobjawowa trwająca powyżej 10 lat. Kwalifikacja do zabiegu opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym, badaniach laboratoryjnych oraz USG. Dużą rolę w kwalifikacji do tego typu zabiegu odgrywa USG, w którym należy zwrócić uwagę na szerokość pozawątrobowych dróg żółciowych, obecność kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym, okolicy szyi pęcherzyka żółciowego oraz obecności nacieku zapalnego, który może stanowić przyczynę komplikacji śródoperacyjnych.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub przebyte operacje brzuszne nie są przeciwwskazaniem do operacji metodą laparoskopową.
Znaczna otyłość chorego jest wskazaniem do wybrania laparoskopowej techniki operacyjnej. Metoda laparoskopowa nie pozostawia rany zagrażającej infekcją i powstaniem przepukliny, a także umożliwia wczesną mobilizację i wprowadzenia ćwiczeń u chorego otyłego, co zapobiega zakrzepom.

Przeciwwskazania do cholecystektomii laparoskopowej

Przy współczesnej technice laparoskopowej trudno usunąć kamienie z przewodów wątrobowych dlatego wybiera się wtedy zabieg endoskopowy lub klasyczny.
Inne przeciwwskazania to:

- ciążą (I i II trymestr)
- ciężka niewydolność krążenia i oddechowa
- ostre zapalenie trzustki
- ciężkie zaburzenia krzepnięcia
- masywne zrosty wewnątrzotrzewnowe (stan po wielokrotnych zabiegach w górnej części jamy brzusznej)

Technika zabiegu

Operacja rozpoczyna się od wytworzenia odmy otrzewnowej o ciśnieniu 12-15 mm Hg. Dzięki odmie podnoszą się powłoki brzuszne odsłaniając kopułę wątroby i stwarzają przestrzeń dla działań operacyjnych wokół pęcherzyka żółciowego. Dodatkową korzyścią zwiększonego ciśnienia wewnątrzotrzewnowego jest zmniejszenie krwawienia żylnego podczas operacji. Odmę wytwarza się z nacięcia nad pępkiem, przez które wprowadza się igłę Veressa.

Następnie wkłuwa się trokar, przez który wprowadza się układ optyczny. Jest to niebezpieczny moment operacji, ponieważ trokar wkłuwa się na ślepo, kierując się jedynie oporem tkankowym. Następne trokary wprowadza się pod kontrolą wzroku, wykorzystując wprowadzony uprzednio układ optyczny.

Drugi trokar wprowadza się na wysokości pępka w linii pachowej przedniej prawej. Zostanie on wykorzystany do wprowadzenia narzędzia podtrzymującego i napinającego pęcherzyk.

Trzeci wprowadza się 2-3 cm poniżej łuku żebrowego ponad pęcherzykiem. Używa się go dla narzędzia umożliwiającego manipulowanie pęcherzykiem.

Ostatni trokar wprowadza się w linii środkowej kilka centymetrów poniżej wyrostka mieczykowatego. Jest to główny trokar operacyjny, którego używa się do wprowadzenia narzędzi służących preparowaniu pęcherzyka.


Fotografia 2. Miejsca wkłucia trokarów pokazane na młodym, pięknym ciele.

Do wykonania operacji wystarcz zespół dwuosobowy. Operator oprócz narzędzia rozdzielającego tkanki drugą ręką napina lub ustawia pęcherzyk. Asystent podciąga ku górze i stronie prawej dno pęcherzyka, powodując jego wysunięcie nad wątrobę, a drugą ręką obsługuje kamerę wizyjną. Pęcherzyk chwyta się kleszczami, napina i rozpreparowuje okolice szyjki pęcherzyka, wydzielając przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową. Po ich uwidocznieniu zaklipsowuje się i przecina przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową.


Fotografia 3. Klipsowania przewodu pęcherzykowego (kikut od strony przewodu żółciowego wspólnego powinniśmy zaklipsować dwoma klipsami).

Następnie, posuwając się od szyjki aż do dna, oddziela się pęcherzyk od łożyska w wątrobie.


Fotografia 4. Odpreparowywanie pęcherzyka żółciowego z łożyska w wątrobie.
Teraz mamy odcięty, swobodnie leżący w jamie brzusznej pęcherzyk i czasami występuje trudny moment wydobycia pęcherzyka z jamy brzusznej przez mały otwór w powłokach. Ułatwiają to różne narzędzia.
Operację kończy się pozostawiając dren ssący Redona, który przez następne 24 h będzie opróżniał pole operacyjne z gromadzącej się w loży po pęcherzyku krwi i ewentualnie żółci (bardzo niedobry sygnał świadczący o nieszczelności dróg żółciowych).


Fotografia 5. Oto efekt operacji laparoskopowej - usunięty pęcherzyk żółciowy z kamieniami we wnętrzu.

U kilku procent chorych po rozpoczęciu operacji z zastosowaniem laparoskopii okazuje się, że jest to niewykonalne i trzeba zastosować otwartą metodę operacji. Pamiętaj! Nie jest to powikłanie.

Najczęstszymi powodami konwersji czyli odstąpienia od techniki laparoskopowej i przejścia do klasycznej laparotomii są: nacieki zapalne w okolicy szyjki, zrosty, anomalie anatomiczne, krwawienia oraz przedłużająca się operacja z powodu niemożności wydzielenia struktur anatomicznych.

Zalety cholecystektomii laparoskopowej

- mniejsza liczba powikłań zatorowych i zakrzepowych
- mniejsze zagrożenie infekcją rany
- rzadko występujące przepukliny pooperacyjne
- łatwiejsza operacja u osób otyłych
- lżejszy przebieg okresu pooperacyjnego

Powikłania cholecystektomii laparoskopowej

- uszkodzenie dróg żółciowych
- krwawienie pooperacyjne
- wycieki żółci
- uszkodzenie przewodu pokarmowego
- obrażenia dużych naczyń
- zatory gazowe
- bóle barku

Zapalenie trzustki (ostre i przewlekłe)

Trzustka jest narządem jamy brzusznej wydzielającym enzymy trawienne, a także niektóre hormony, w tym podstawowy hormon regulujący poziom cukru we krwi – insulinę. Obecnie nie jest całkowicie jasne, czy przewlekłe zapalenie trzustki jest naturalną konsekwencją nawracających epizodów zapalenia ostrego, czy też są to dwie zupełnie odrębne choroby. Obie postacie zapalenia trzustki powodują jej stopniowe uszkodzenie tak, że ostatecznie staje się ona niezdolna do wydzielania wystarczającej ilości hormonów i enzymów.

Zapalenie trzustki jest wynikiem samostrawienia się narządu przez uwolnione i zaktywowane w nim enzymy trawienne, a rozległość jej uszkodzenia trudno jest przewidywać w początkowym okresie choroby. Ostre zapalenie trzustki ma często bardzo dramatyczny przebieg, a jego najczęstszymi objawami, będącymi konsekwencją zarówno procesu zapalnego, jak i działania dostających się do krwioobiegu enzymów trzustkowych, są:

• Bardzo silne bóle zlokalizowane w środkowej i górnej części brzucha, mogące promieniować do pleców, nie ustępujące po środkach przeciwbólowych
• Wymioty-skąpe, nie przynoszące ulgi
• Wzdęcie brzucha, często zatrzymanie gazów i stolca
• Gorączka, czasem dreszcze
• Bóle mięśniowe
• W ciężkich postaciach – spadek ciśnienia krwi, wstrząs, zatrzymanie moczu i ostra niewydolność nerek W skrajnych przypadkach ostre zapalenie trzustki może nawet kończyć się śmiercią. Objawy przewlekłego zapalenia trzustki są mniej dramatyczne i w dużej mierze związane z powoli rozwijającą się niewydolnością narządu:
• Nawracające, uporczywe bóle o zróżnicowanym nasileniu występujące głównie po jedzeniu i zlokalizowane w górnej części brzucha (chorzy opisują je jako piekące, przeszywające, ostre lub ściskające. Ból może trwać kilka dni lub nawet tygodni, rzadko mija po mniej niż 24 godzinach)
• Postępująca utrata masy ciała
• Podwyższony poziom cukru we krwi, stopniowo rozwijająca się cukrzyca
• Uporczywe biegunki będące wynikiem niepełnego trawienia pokarmów wskutek niedoboru enzymów trzustkowych
• Niewielkiego stopnia żółtaczka, świąd skóry – objawy wymagające dokładnej diagnostyki, gdyż mogą świadczyć o rozwoju raka trzustki

Kontaktu z lekarzem wymaga:

• Każdy przypadek wystąpienia objawów ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki
• W przypadkach z silnymi bólami brzucha, wymiotami, dreszczami i postępującym osłabieniem uzasadnione jest wezwanie karetki Pogotowia Ratunkowego

Przyczyny

Do uszkodzenia trzustki dochodzi najczęściej w wyniku nadużywania alkoholu lub w przypadku zatkania przewodu żółciowego wspólnego przez kamień żółciowy, co powoduje wsteczny odpływ żółci do trzustki i aktywację enzymów trzustkowych. Bardzo rzadko przyczynami ostrego zapalenia trzustki mogą być: uraz jamy brzusznej (na przykład w wyniku wypadku komunikacyjnego), infekcja wirusowa, zaburzenia poziomu tłuszczów we krwi, rak trzustki, niektóre leki, zabiegi operacyjne i diagnostyczne na trzustce i układzie żółciowym. Około 20-30% epizodów ostrego zapalenia trzustki rozpoczyna się bez uchwytnej przyczyny; jest to tak zwana postać idiopatyczna zapalenia.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki są:

• Nadużywanie alkoholu
• Otyłość
• Kamica żółciowa
• Niedożywienie
• Przyjmowanie niektórych leków, na przykład cytostatyków, hydrochlorotiazydu czy sterydów

Zapobieganie zapaleniu

• Zapobieganie i leczenie kamicy żółciowej
• Normalizacja wagi ciała
• Unikanie spożywania alkoholu

Ostre zapalenie trzustki wymaga intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych. Konieczna jest zwykle całkowita głodówka i włączenie żywienia dożylnego, podanie leków przeciwbólowych, dokładna kontrola wszystkich funkcji życiowych, w tym czynności nerek i wydolności układu oddechowego. Niektóre postacie ostrego zapalenia trzustki mogą wymagać leczenia operacyjnego. W około 5 % przypadków, a w ciężkich postaciach w ok.10-40%, mimo prawidłowego leczenia nie udaje się opanować choroby i kończy się ona śmiercią.
Przewlekłe zapalenie trzustki przebiega zwykle z nawracającymi przez długie lata atakami bólowymi i postępującym wyniszczeniem chorego.

Możliwe powikłania

Bakteryjne zakażenie uszkodzonej trzustki

• Masywny krwotok z rozpadającego się narządu
• Rozwój torbieli lub ropnia trzustki
• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej aż do rozwoju cukrzycy wymagającej podawania insuliny
• Zespół złego wchłaniania

Diagnostyka

W przypadku ostrego zapalenia trzustki zwykle obejmują podstawowe badania laboratoryjne oraz oznaczanie poziomu enzymów trzustkowych we krwi i moczu – ich podwyższony poziom świadczy o uszkodzeniu narządu. Zwykle niezbędne jest także zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej i klatki piersiowej, a także ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. Niekiedy pomocna może być tomografia komputerowa jamy brzusznej lub badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dla kontrolowania przebiegu choroby niektóre z tych badań trzeba kilkakrotnie powtarzać. W niektórych szpitalach, dysponujących odpowiednią aparaturą, jeśli podejrzewa się kamień żółciowy blokujący odpływ soku trzustkowego, wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (EPCW) i nacinając ujście dróg żółciowych usuwa się kamień, będący przyczyną zapalenia trzustki.
W przewlekłym zapaleniu trzustki wykonuje się badania poziomów enzymów trzustkowych i wątrobowych, bilirubiny, lipidów czyli tłuszczów, w kale sprawdza się ilość niestrawionego tłuszczu. Ponadto potrzebne bywa badanie USG, tomografia komputerowa, EPCW.

Leczenie

Celem leczenia ostrego zapalenia trzustki jest opanowanie i ograniczenie rozległości uszkodzenia tego organu oraz zabezpieczenie przed uszkodzeniem ważnych życiowo narządów. W przewlekłym zapaleniu trzustki leczenie skierowane jest na zmniejszenie dolegliwości bólowych i uzupełnienie brakujących hormonów (insulina) i enzymów trzustkowych. W obu postaciach zapalenia, jeśli przyczyną są kamienie żółciowe, dąży się do ich usunięcia.

Zalecenia ogólne

• W przypadku ostrego zapalenia trzustki zazwyczaj niezbędny jest wypoczynek w pozycji leżącej lub siedzącej (w zależności od tego, która z nich jest dla pacjenta wygodniejsza) i stopniowy powrót do pełnej aktywności w miarę ustępowania objawów choroby
• W przewlekłym zapaleniu trzustki nie ma ograniczeń dotyczących aktywności ruchowej
• Obowiązuje bezwzględny zakaz picia alkoholu
• Wskazana jest dieta wysokoenergetyczna, częste i niewielkie posiłki

Leczenie farmakologiczne
W przypadku ostrego zapalenia trzustki leczenie prowadzone jest zawsze w warunkach szpitalnych i obejmuje stosowanie:

• Diety
• Leków przeciwbólowych
• Antybiotyków w przypadku zakażenia uszkodzonej trzustki
• Leków hamujących wydzielanie soku żołądkowego
• Insuliny podawanej w przypadku wystąpienia cukrzycy

Przewlekłe zapalenie trzustki można zwykle leczyć w warunkach domowych stosując:

• Leki przeciwbólowe
• Insulinę w razie rozpoznania cukrzycy
• Doustne preparaty zawierające enzymy trzustkowe
• Dietę i całkowitą abstynencję alkoholowę

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne bywa czasem niezbędne w ciężkich i powikłanych postaciach ostrego zapalenia trzustki i obejmuje:

• Usunięcie martwiczej i zakażonej tkanki trzustki
• Usunięcie pęcherzyka żółciowego i kamieni z przewodu żółciowego wspólnego, gdy są one przyczyną choroby
• Drenaż ropni i torbieli trzustki
• Udrożnienie przewodów trzustkowych i zespolenie z jelitem cienkim

W przewlekłym zapaleniu trzustki czasem potrzebne jest usunięcie kamieni trzustkowych, żółciowych, torbieli trzustki, niekiedy wykonuje się częściowe wycięcie trzustki.

Guzy trzustki

Epidemiologia i czynniki ryzyka
Częstość raka trzustki (z którego ponad 90% to gruczolakorak trzustki) w krajach Europy Zachodniej i USA wynosi około10 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców i jest równa w obu płciach. Nowotwór ten stanowi piątą przyczynę zgonów wywołaną rakami za tak rozpowszechnionymi chorobami rozrostowymi jak rak płuca, prostaty, jelita grubego i piersi.
Głównym czynnikiem ryzyka raka trzustki, odpowiedzialnym za powstanie około 30% nowotworów jest palenie tytoniu.
Związek ten należy do najlepiej udokumentowanych i potwierdzonych, zarówno w badaniach epidemiologicznych, jak i w pracach eksperymentalnych na zwierzętach. Kolejnymi czynnikami ryzyka są: wiek (80% zachorowań ma miejsce pomiędzy 60. a 80. rokiem życia), otyłość, przewlekłe zapalenie trzustki, świeżo wykryta cukrzyca oraz inne, rzadsze, genetycznie uwarunkowane zespoły.
Przewlekłe zapalenie trzustki zwiększa ryzyko raka trzustki nawet 25-krotnie po 20 latach trwania choroby, a zwłaszcza jej ciężkiej postaci i może być związane przyczynowo z rakiem trzustki.
Również w grupie osób po 50. roku życia ze świeżo wykrytą cukrzycą stwierdza się zwiększoną częstość raka trzustki, która może wynosić około 1%. Wydaje się jednak, że cukrzyca nie tyle jest czynnikiem predysponującym do rozwoju raka trzustki, a objawem już istniejącego nowotworu.
Ocenia się, że od 10% do aż 36% przypadków raka trzustki rozwija się na podłożu genetycznym.

Obraz kliniczny
Głównymi objawami raka trzustki są ból, chudnięcie i żółtaczka. Żółtaczka, (wbrew ogólnej opinii zwykle związana z bólem ), spowodowana uciskiem/naciekaniem przewodu żółciowego wspólnego przez guz jest zwykle pierwszym objawem raka głowy trzustki.
W przypadku raka trzonu lub ogona trzustki żółtaczka jest wywołana przerzutami do wątroby lub uciskiem powiększonych węzłów chłonnych na drogi żółciowe we wnęce wątroby.
Ból zlokalizowany jest w nadbrzuszu i jeśli promieniuje do pleców oznacza to zwykle naciek w przestrzeni zaotrzewnowej i nieresekcyjność guza. Również znaczna i szybko postępująca utrata masy ciała jest związana z zaawansowanym, nieoperacyjnym stadium nowotworu.
Rzadszym (występującym u ok. 5% chorych), objawem raka trzustki może być jej ostre zapalenie. Dlatego u pacjentów, u których nie stwierdzono ewidentnej etiologii zapalenia należy zawsze wykluczyć nowotwór.
Kolejnym objawem jest cukrzyca lub nietolerancja glukozy, które stwierdza się aż do 70% chorych. Przyczyną jest amylina, polipeptyd wydzielany przez guz, wywołująca m.in insulinooporność. Po chirurgicznym usunięciu nowotworu przebieg cukrzycy może się znacząco poprawić. Z powodu opisanej zależności pomiędzy rakiem trzustki a cukrzycą zaleca się, aby u dorosłych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, bez wywiadów rodzinnych cukrzycy i czynników do niej predysponujących, rozważyć przeprowadzenie diagnostyki w kierunku raka trzustki.
Rak trzustki wydziela również szereg substancji o działaniu prozakrzepowym prowadzących do zakrzepicy żylnej (typowo wędrującego zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych), jak też zakrzepicy żył kończyn dolnych i zatorowości płucnej.
Pacjenci z rakiem trzustki powszechnie skarżą się na nudności, wymioty i brak łaknienia, które mogą być zarówno wynikiem upośledzonej drożności przewodu pokarmowego (głównie dwunastnicy u 20% chorych z rakiem głowy trzustki), objawem ogólnym choroby rozrostowej jak też i gastroparezy nowotworowej.
W badaniu przedmiotowym w zależności od zaawansowania choroby można stwierdzić wyczuwalny guz w nadbrzuszu, hepatomegalię, żółtaczkę, wodobrzusze, powiększone węzły chłonne (typowo nadobojczykowe) jak i objaw Courvosiera (powiększony, wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy).

Badania obrazowe

Ultrasonografia jamy brzusznej jako metoda tania, łatwo dostępna i nieinwazyjna wydaje się być najlepszym pierwszym badaniem obrazowym w przypadku podejrzenia raka trzustki, a zwłaszcza wstępnego różnicowania żółtaczki. Stwierdzenie poszerzenia dróg żółciowych wskazuje na żółtaczkę mechaniczną, zaś uwidocznienie jednoczasowego poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga (tzw. „double duct sign”) jest typowe dla guza głowy trzustki. W badaniu ultrasonograficznym można uwidocznić samą zmianę w trzustce, jak i powiększone węzłach chłonne, przerzuty do wątroby czy wodobrzusze. Dokładność tej metody w wykrywaniu i ocenie zaawansowania raka trzustki jest jednak niska (szczególnie w przypadku guzów trzonu i ogona trzustki), i wynosi ok. 75%, co po części wynika z trudności w obrazowaniu trzustki w badaniu ultrasonograficznym.

Spiralna tomografia komputerowa jamy brzusznej z podaniem dożylnego środka kontrastowego jest głównym i często jedynym badaniem służącym zarówno do wykrycia guza trzustki, jak i oceny jego resekcyjności. Czułość i specyficzność w wykrywaniu raka trzustki wielorzędowej tomografii komputerowej o prawidłowym protokole badania jest bardzo wysoka i sięga 97%. Tomografia komputerowa z ponad 90% dokładnością selekcjonuje nieresekcyjne zmiany. Jej słabością jest natomiast stosunkowa niska (ok. 80-85%) dokładność w ocenie nowotworów mogących podlegać radykalnemu wycięciu.

Rezonans magnetyczny ma podobną jak tomografia komputerowa wartość w diagnostyce raka trzustki i jest badaniem z wyboru dla pacjentów, którym nie można podać jodowego środka kontrastowego. Jest on jednak badaniem kompleksowym i wygodnym zarówno dla lekarza jak i pacjenta.
Można bowiem w czasie jednego nieinwazyjnego badania zobrazować zarówno zmianę w trzustce, dokładnie określić jej położenie z oceną sąsiadujących naczyń oraz uwidocznić drogi żółciowe i przewód trzustkowy.

Endosonografia została uznana za najczulsze badanie do wykrywania małych zmian o wielkości poniżej 2 cm i znacznie przewyższa w tym względzie zarówno tomografię komputerową, jak i rezonans magnetyczny. Ma ona jednak podobne wady jak pozostałe metody w ocenie resekcyjności guza (np. brak możliwości wizualizacji wątroby). Pod kontrolą endosonografii można dokonać biopsji guza i węzłów chłonnych z minimalnym ryzykiem rozsiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnej.

Stosunkowo niewielkie znaczenie w diagnostyce raka trzustki przypada endoskopowej cholangiografii wstecznej (ECPW). Po wykonaniu tomografii komputerowej czy endosonografii badanie to dostarcza niewielu informacji i jest zarezerwowane do przeprowadzenia zabiegu terapeutycznego na drogach żółciowych. Należy dodać, że nie powinno się odbarczać dróg żółciowych przed planowanym zabiegiem resekcyjnym, gdyż postępowanie takie zwiększa koszty oraz liczbę powikłań (najczęściej infekcyjnych) nie przynosząc ewidentnych korzyści. Założenie protezy do dróg żółciowych jest natomiast najczęstszym i właściwym paliatywnym leczeniem żółtaczki mechanicznej np. przed chemioterapią.
W niektórych ośrodkach w celu oceny resekcyjności zmiany wykonuje się laparoskopię, której wyniki zmieniają losy 15% pacjentów z guzami ocenionymi przez tomografię spiralną jako operacyjne. Jednak z uwagi na inwazyjność takiego postępowania nie jest ono powszechnie stosowane.

Biopsja cienkoigłowa
Uważa się, że przed planowanym radykalnym zabiegiem resekcyjnym biopsja cienkoigłowa nie powinna być wykonywana. Jej czułość, która wynosi ok. 80%, wskazuje, że negatywny wynik badania nie wyklucza rozpoznania raka i tym samym nie wpłynie na zmianę postępowania, zaś „przypadkowe” zoperowanie łagodnego guza trzustki (dzieje się tak w około 5%) i jest akceptowalne, jeśli ośrodek ma niską śmiertelność okołooperacyjną.

Leczenie raka trzustki

Jedynym skutecznym leczeniem jest operacja. Zabieg polega na wycięciu (resekcji) guza wraz z częścią miąższu trzustki. Operacja jest największym z możliwych zabiegów w jamie brzusznej i bardzo trudna technicznie, wykonywana w nielicznych, specjalistycznych ośrodkach (m.in. przez lekarzy Centrum Medycznego Euromed).

Niestrawność

Dyspepsja, dyspepsja niewrzodowa
Terminem tym określa się niespecyficzne dolegliwości umiejscowione w górnej części brzucha, które nie są spowodowane nieprawidłowościami budowy ani metabolizmu, lecz zaburzoną czynnością przewodu pokarmowego.

Najczęstsze dolegliwości i objawy
Najczęściej dolegliwości opisywane są jako ból lub dyskomfort w górnej części brzucha, któremu może towarzyszyć przedwczesne uczucie sytości (pomimo spożycia niewielkiego objętościowo posiłku), nudności lub wzdęcia brzucha i nietolerancja niektórych pokarmów. Niekiedy występuje zgaga i dokuczliwe odbijania. Objawy mogą przypominać chorobę wrzodową lub refluksowe zapalenie przełyku, często ustępują po dostępnych bez recepty lekach zobojętniających kwas solny.

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Pojawienie się u osoby z rozpoznaną już dyspepsją nowych objawów, takich jak chudnięcie, luźne, czarne (smoliste) stolce, gorączka, promieniowanie bólu do szyi lub ramion

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:
Stały, silny ból brzucha z towarzyszącymi wymiotami

Przyczyny
Do powstania objawów mogą się przyczyniać zaburzenia czucia w obrębie narządów jamy brzusznej i nieprawidłowa czynność ruchowa przewodu pokarmowego. U wielu chorych występują zaburzenia osobowości, niepokój lub depresja.

Sposoby zapobiegania
Z diety powinno się wykluczyć pokarmy, które wywołują objawy niestrawności.
Posiłki należy zjadać w milczeniu, bez pośpiechu, starannie przeżuwając.
Powinno się unikać picia kawy, alkoholu oraz palenia papierosów.

Przewidywany przebieg choroby
Choroba ma charakter przewlekły, przebiega z nawrotami, ale jest łagodna i nie stanowi zagrożenia dla życia.
Nie prowadzi do wyniszczenia organizmu, zapalenia ani raka żołądka.
U młodych osób można podjąć próbę leczenia bez wykonywania badań dodatkowych. U osób po 45 roku życia dąży się zwykle do zbadania górnego odcinka przewodu pokarmowego i wykonuje badanie radiologiczne z kontrastem lub gastroskopię.

Leczenie
Celem leczenia jest łagodzenie dolegliwości bólowych i wzdęcia brzucha.

Zalecenia ogólne
Z diety należy wyłączyć pokarmy wzdymające, takie jak fasola, kapusta i brukselka. Nie powinno się żuć gumy, ponieważ powoduje to połykanie powietrza i nasila wzdęcie brzucha. Z tych samych powodów płyny należy pić przed, a nie w trakcie posiłku. Osoby ze skłonnością do wzdęcia mogą nie tolerować mleka i powinny sprawdzić, czy wykluczenie go z diety przynosi poprawę. Posiłki należy zjadać w spokoju, bez pośpiechu, starannie przeżuwając.
Powinno się unikać picia kawy, alkoholu oraz palenia papierosów.
Niektórym chorym pomaga psychoterapia.
Nie ma ograniczeń odnośnie aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne

• Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego
• Leki prokinetyczne, to znaczy wspomagające czynność skurczową przewodu pokarmowego
• Leki przeciwlękowe i przeciwdepresyjne

Nowotwory wątroby

Pierwotne

• Rak wątrobowo komórkowy
• Rak z przewodów żółciowych

Wtórne

• Guzy przerzutowe

Rak wątroby

Jest to niekontrolowany wzrost nieprawidłowych (złośliwych) komórek wywodzących się z wątroby. Jest to pierwotny nowotwór wątroby i należy go odróżnić od zmian wtórnych w wątrobie, będących przerzutami guzów innych narządów. W Polsce jest dość rzadkim nowotworem, rozwija się najczęściej na podłożu przewlekłych chorób wątroby prowadzących do marskości wątroby. Częściej chorują osoby w starszym wieku i mężczyźni.

Najczęstsze dolegliwości i objawy
Początkowe objawy choroby są niecharakterystyczne i nakładają się na istniejące wcześniej dolegliwości związane z przewlekłą chorobą wątroby. Objawy zaawansowanego procesu to ogólne osłabienie, ból o charakterze ucisku lub rozpierania w nadbrzuszu, gorączka, chudnięcie i powiększenie obwodu brzucha.

Kontaktu z lekarzem wymaga:
Nowe dolegliwości u osoby z przewlekłą chorobą wątroby

Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:

• Objawy świadczące o krwawieniu z przewodu pokarmowego: wymioty krwistą treścią lub przypominające fusy od kawy oraz smoliste, (czarne, luźne stolce)

Przyczyny
Do zachorowania predysponują wszystkie przewlekłe choroby wątroby przebiegające z regeneracją (odnawianiem) komórek wątrobowych i marskością. Mieszkańcy Afryki i Azji chorują częściej, ponieważ jest wśród nich wielu nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B (WZW B). W Polsce najczęściej chorują osoby z przewlekłym WZW B lub WZW C oraz osoby uzależnione od alkoholu. Udział czynników chemicznych nie jest pewny.

Sposoby zapobiegania

• Szczepienie przeciwko wirusowym zapaleniu wątroby typu B (WZW B), szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka zakażenia (pracownicy służby zdrowia), osób przewlekle chorych, które często korzystają z usług służby zdrowia oraz osób zamierzających poddać się zabiegowi operacyjnemu. Od kilku lat w Polsce szczepi się wszystkie noworodki, a od tego roku dzieci w wieku 14 lat
• Leczenie przewlekłych chorób wątroby, jeśli tylko jest ono możliwe (np. leki przeciwwirusowe lub interferon u chorych z przewlekłym WZW B i WZW C)
• Nie nadużywanie alkoholu
• Częste kontrolne wizyty u lekarza, okresowe USG brzucha

Przewidywany przebieg choroby
Jeśli nie jest możliwe wczesne usunięcie guza, choroba jest śmiertelna. Wieloletnie przeżycie obserwuje się tylko u operowanych. Dolegliwości można jednak zwalczać nawet w zaawansowanych przypadkach.

Możliwe powikłania

• Niewydolność wątroby i śpiączka
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Rozsiew choroby do innych narządów i zgon

Badania dodatkowe
Najpierw wykonuje się zwykle USG brzucha. Jeśli badanie to wykaże obecność guza, mogą być potrzebne dokładniejsze testy obrazujące wątrobę, na przykład tomografia komputerowa i arteriografia tętnicy wątrobowej, czyli badanie radiologiczne z podaniem środka kontrastowego bezpośrednio do tętnicy, która zaopatruje wątrobę. We krwi oznacza się stężenie białka o nazwie alfa-fetoproteina (AFP), które może być nieco podwyższone w przewlekłych chorobach wątroby i znacznie wzrasta w raku wątroby, ponieważ produkują je komórki nowotworowe.
W wątpliwych przypadkach wykonuje się biopsję wątroby.

Leczenie

Zalecenia ogólne
Podstawową metodą leczenia jest chirurgiczne wycięcie guza, ale tylko u około 1/4 pacjentów istnieją warunki do podjęcia takiego leczenia. U pozostałych proces jest w chwili rozpoznania zbyt zaawansowany lub umiejscowienie guza wyklucza interwencję operacyjną. U wielu chorych możliwe jest jedynie leczenie objawowe.
Dieta, jak w przypadku przewlekłych chorób wątroby, powinna być lekkostrawna (posiłki gotowane w wodzie lub na parze, bez smażenia i pieczenia), z ograniczeniem tłuszczów i soli. Przy zagrożeniu niewydolnością wątroby może być konieczne ograniczenie ilości białka w diecie.
Dopóki siły na to pozwalają, należy podejmować normalną aktywność fizyczną.

Leczenie farmakologiczne
Stanowi jedynie uzupełnienie leczenia chirurgicznego i nie ma jeszcze pewnych dowodów na jego skuteczność. Cytostatyki (leki hamujące namnażanie się komórek) podaje się bezpośrednio do tętnicy, która zaopatruje w krew wątrobę (tak zwana chemoembolizacja). Ponadto wstrzykuje się leki niszczące komórki bezpośrednio do guza. Takie leczenie prowadzi się wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach.
Jeśli zachodzi potrzeba, stosuje się leki przeciwbólowe.

Leczenie operacyjne

Zabieg polega na wycięciu (resekcji) guza wraz z częścią miąższu wątroby. Operacja jest bardzo trudna technicznie, wykonywana w nielicznych, specjalistycznych ośrodkach (m.in. przez lekarzy Centrum Medycznego Euromed).

Operacje laparoskopowe inaczej małoinwazyjne cechuje:

• mniejsza liczba powikłań
• Lmniejsze zagrożenie infekcją rany
• Lrzadko występujące przepukliny pooperacyjne
• Lłatwiejsza operacja u osób otyłych
• Llżejszy przebieg okresu pooperacyjnego
• Lszybszy powrót do pełnej aktywności

Kwalifikacja-do-bariatrii.pdf

Co nowego w chirurgii bariatrycznej i metabolicznej?
Opracował: dr hab. med. Mariusz Wyleżoł prof. WIML

Zgodnie z wytycznymi zarówno światowymi jak i europejskimi, w tym opracowanymi przez członków EASO (European Association for the Study of Obesity) wskazaniem do chirurgicznego leczenia otyłości jest zaawansowanie choroby określane mianem otyłości olbrzymiej (BMI > 40) 1. W przypadku chorych ze wskaźnikiem masy ciała przekraczającym wartość 35 i powikłaniami otyłości postępowanie takie jest także uzasadnione. Oczywiście dotyczy to tych chorych, u których nie jesteśmy w stanie uzyskać redukcji masy ciała na drodze leczenia zachowawczego. Jedyne pytanie jakie się rodzi, to jak długo mamy podejmować próby leczenia niezabiegowego otyłości zanim uznamy, że mamy do czynienia z chorym, u którego takim postępowaniem nie jesteśmy w stanie uzyskać trwałej redukcji masy ciała. Z praktycznego punktu widzenia warto chyba przyjąć zasadę, że każdy wzrost masy ciała powyżej wartości wyjściowej z jaką chory zgłasza się do nas pierwotnie, należy uznać za nieskuteczność takiego postępowania. Z drugiej strony warto pamiętać, że w szczególnie zaawansowanych postaciach choroby wstępna redukcja masy ciała przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania powikłań okołooperacyjnych. Stąd też wydaje się uzasadnione, ażeby u takich chorych rozważać leczenie operacyjne równolegle z wdrażanym leczeniem zachowawczym. Zasadność takiego postępowania wynika nie tylko z osobistych obserwacji chirurgów, ale przede wszystkim z wyników badań naukowych opublikowanych w ostatnim dziesięcioleciu. Wskazują one na fakt, że leczenie chirurgiczne otyłości przyczynia się do zmniejszenia ryzyka zgonu w obserwacji odległej w tej grupie chorych 2 3 4. Chirurgiczne leczenie otyłości nie zastępuje leczenia zachowawczego, ale stanowi jego uzupełnienie. Jeżeli przyjrzymy się wynikom badań epidemiologicznych, to leczeniem zachowawczym nadmiernej masy ciała powinna być objęta połowa populacji osób dorosłych naszego kraju. Postępowanie chirurgiczne natomiast należy wdrożyć zaledwie u niewielkiego odsetka tych chorych. Warto jednak pamiętać, że skuteczność leczenia zachowawczego zmniejsza się wraz ze stopniem otyłości, współczesna medycyna nie dysponuje farmakoterapią zwiększającą tą skuteczność, dlatego zasadne jest wdrożenie w tej grupie chorych postępowania chirurgicznego. Takie stanowisko znalazło zresztą odbicie w przyjętych przez EASO wytycznych programu certyfikującego ośrodki leczenia otyłości na terenie Europy (EASO Collaborating Centres for Obesity Management - COMs), w którym współpraca pomiędzy ośrodkiem prowadzącym leczenie zachowawcze i leczenie chirurgiczne otyłości jest niezbędnym warunkiem przyznania certyfikatu 5 6.
Konieczności zacieśniania współpracy w opiece nad pacjentem otyłym pokazały warsztaty, które odbyły się w Monachium w dniach od 5 do 6 grudnia 2011 roku, a które zostały zorganizowane przez EASO i Europejski Oddział Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (European Chapter of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – IFSO-EC) 7. W trakcie powyższych warsztatów uczestnicy mieli możliwość wysłuchania wykładów poświęconych kluczowym zagadnieniom w poszczególnych specjalnościach. Ponadto odbyły się robocze spotkania w kilkunastoosobowych grupach wypracowujące zasady wielospecjalistycznej opieki nad pacjentami chorującymi na otyłość olbrzymią. Raport z powyższych warsztatów jest w trakcie opracowania i niewątpliwie przyczyni się do dalszego wzrostu skuteczności i bezpieczeństwa leczenia tej grupy chorych. Niewykluczone, że w kolejnym biuletynie będę mógł Państwa poinformować o jego opublikowaniu. Rola chirurgii bariatrycznej w leczeniu otyłości jest współcześnie dobrze udokumentowana i powszechnie uznana, o czym wspomniano już wcześniej. Aktualnie coraz większą uwagę przykłada się do roli tych zabiegów operacyjnych w ustępowaniu powikłań otyłości, a w szczególności cukrzycy typu 2. Potwierdzają to wyniki licznych badań publikowanych od połowy lat 90, które wykazały, że większości chorych poddanych operacjom bariatrycznym zostaje wyleczona z cukrzycy typu 2. Natomiast wyniki ostatnich badań pokazują, że nie jest to spowodowane wyłącznie redukcją masy ciała, ale także zmianami wydzielania hormonów przewodu pokarmowego, dzięki czemu ustępowanie cukrzycy typu 2 po operacjach bariatrycznych obserwuje się już kilka dni po przeprowadzonym zabiegu. Wykazano również, że do ustępowania cukrzycy typu 2 u pacjentów poddanych operacji bariatrycznej we wczesnym okresie pooperacyjnym przyczynia się głównie zmniejszenie insulinooporności, a w późniejszym okresie poprawa w funkcjonowaniu komórek β wysp trzustkowych 8.
Pewnym paradoksem w chirurgii bariatrycznej jest obniżenie stężenia krążącej insuliny we wczesnym okresie pooperacyjnym i jednoczesne ustępowanie cukrzycy typu 2 9. Badanie powyższe, jak i dogłębna analiza uzyskanych wyników, a także wyciągnięte przez badaczy wnioski są o tyle istotne, że ten sposób leczenia może wpłynąć na zmniejszenie liczby pacjentów wymagających insulinoterapii, która często u chorych z otyłych mimo stosowania dużych dawek insuliny nie przynosi wyrównania cukrzycy i mimo jej stosowania dochodzi do rozwoju powikłań. Liczne wyniki badań poświęconych roli chirurgii bariatrycznej w ustępowaniu cukrzycy typu 2 przyczyniły się niewątpliwie do opracowania i opublikowania w 2011 roku wytycznych w tym zakresie przez International Diabetes Federation w skład, którego wchodzą między innymi Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Stowarzyszenie Diabetyków Polskich 10. Zgodnie z powyższym opracowaniem chirurgia bariatryczna powinna mieć charakter priorytetowy („prioritised”) w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2 w przypadku kiedy jest powikłaniem otyłości olbrzymiej ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40, podobnie jak u chorych ze wskaźnikiem BMI > 35, kiedy leczeniem zachowawczym nie udaje się obniżyć poziomu hemoglobiny glikowanej poniżej 7,5% lub kiedy obserwujemy przyrost masy ciała. W przypadku chorych ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 35 i powyżej 30 (przy braku kontroli leczeniem zachowawczym, lub przyroście masy ciała) postępowanie chirurgiczne zostało uznane za wskazane („eligible”). Pozostaje mieć nadzieję, że powyższe opracowanie przygotowane przez największe światowe autorytety diabetologiczne zostanie dostrzeżone także przez diabetologów w naszym kraju.

---

1. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A, Finer N, Fried M, Mathus-Vliegen E, Micic D, Maislos M, Roman G, Schutz Y, Toplak H, Zahorska-Markiewicz B, Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity: Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines. Obesity Facts 2008;1:106–116.
2. Christou N.V., Sampalis J.S., Liberman M., Look D. i wsp.: Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann. Surg. 2004; 240: 416–23.
3. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C. i wsp.: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 753–61.
4. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K. i wsp.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741–52.
5. http://www.easo.org/coms 6. Tsigos C, Hainer V, Basdevant A i wsp. Criteria for EASO-Collaborating Centres for Obesity Management. Obes Facts 2011; 4: 329–33.
7. http://www.easo.org/medico-surgical- workshop
8. Umeda LM, Silva EA, Carneiro G i wsp. Early improvement in glycemic control after bariatric surgery and its relationships with insulin, GLP-1, and glucagon secretion in type 2 diabetic patients. Obes Surg 2011; 21: 896-901.
9. Reed MA, Pories WJ, Chapman W i wsp. Roux-en- Y gastric bypass corrects hyperinsulinemia implications for the remission of type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2525-31.
10. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG i wsp. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes. Diabet Med 2011; 28: 628-42.

Chirurgiczne leczenie otyłości i zespołu metabolicznego.

A – balon dożołądkowy
B – opaska żołądkowa
C – rękawowa resekcja żołądka
D – gastric bypass

Chirurgiczne leczenie otyłości, czyli operacje bariatryczne, to rozwiązanie wyłącznie dla osób ze sporą otyłością. Aby poddać się takiemu zabiegowi nieodpłatnie, trzeba dostać skierowanie do bariatry od lekarza pierwszego kontaktu. Dopiero bariatra może ustalić, czy konieczny jest zabieg, i ustalić rodzaj operacji bariatrycznej - czy będzie to mniej inwazyjny balon żołądkowy, opaska, czy rękawowa resekcja żołądka, wyłączenie żółciowo-trzustkowe lub by-pass żołądkowy.
Chirurgiczne leczenie otyłości umożliwia odchudzanie nawet tym osobom, u których diety nie przynoszą spodziewanych efektów. Ryzyko przy chirurgicznym leczeniu otyłości jest niewielkie, a prawdopodobieństwo stałej utraty wagi bardzo duże. Nowoczesna chirurgia otyłości to przede wszystkim operacje żołądka, których zadaniem jest:
o zmniejszenie apetytu
o wytworzenie uczucia sytości nawet po niewielkiej ilości pokarmu stałego
o zmniejszenie ilości przyjmowanych pokarmów

Operacje bariatryczne: wskazania i przeciwwskazania

Operacje bariatryczne to często zabiegi ratujące życie. Wykonuje się u osób, które mają wskaźnik BMI powyżej 35 i występuje u nich zespół metaboliczny: m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej lub choroby stawów związane z ich przeciążeniem; lub gdy BMI wynosi 40 i nie ma chorób towarzyszących. Operacje przeprowadza się do 65. roku życia. W Polsce praktycznie nie robi się ich u dzieci i młodzieży.
Przeciwwskazaniem są zaburzenia psychiczne i uzależnienia. Zabiegów nie wykonuje też u osób, które mają poważne schorzenia układu oddechowego, krążenia i nerek, dyskwalifikujące do znieczulenia ogólnego.

Szacuje się, że w Polsce ok. 500 tys. osób wymaga operacji bariatrycznej.

Zabiegi te są zaliczane do tzw. dużej chirurgii. Dlatego też przed ich wykonaniem na kilka dni trzeba pójść do szpitala, gdzie w oddziale internistycznym wykonuje się serię badań, które pozwalają ocenić wydolność oddechową, sprawność układu krążenia. Wykonuje się też badania hormonalne, aby mieć pewność, że otyłość nie jest spowodowana przez zaburzenia hormonalne, np. niedoczynność tarczycy. Przed operacją pacjent jest pod opieką psychologów i dietetyków.
Po operacji pacjent powinien współpracować z dietetykiem, który opracuje odpowiednią dla niego dietę, która będzie zapobiegała niedoborom żywieniowym. Po roku od wykonania operacji pacjent ponownie trafia do szpitala, gdzie interniści oceniają jego ogólną kondycję. Operacje bariatryczne są refundowane przez NFZ,a na ich przeprowadzenie czeka się ok. pół roku.
Chirurgiczne metody leczenia otyłości można podzielić na dwie kategorie: obniżające absorpcję składników pokarmowych w jelicie i obniżające przyjmowanie stałego pokarmu.

Chirurgiczne leczenie otyłości: by-pass żołądkowy

By-pass żołądkowy to operacja bariatryczna (zwykle laparoskopowa) polegająca na wytworzeniu z górnej części żołądka niewielkiego zbiornika (pouch) który zostaje bezpośrednio połączony z dalszym odcinkiem jelita cienkiego. By-pass żołądkowy tak modyfikuje przewód pokarmowy, że szybko wypełniający się pouch żołądkowy o pojemności około 30 ml ogranicza ilość spożywanego pokarmu. Dodatkowo enzymy trawiące z żołądka i dwunastnicy mieszają się z pokarmem dopiero w końcowym odcinku jelita cienkiego, co powoduje wyraźne zmniejszenie ilości wchłanianych kalorii. Utrata nadmiaru masy ciała może wynosić 65-85 procent w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy po zabiegu operacyjnym. Całkowite ryzyko powikłań okołooperacyjnych wynosi od 7 procent przy zabiegach laparoskopowych do 14,5 procenta przy operacjach klasycznych. By-pass to rozwiązanie głównie dla osób otyłych (ale z BMI poniżej 50) z cukrzycą, które muszą przyjmować duże dawki insuliny.

Uwaga: Na świecie coraz częściej odchodzi się od tego zabiegu, ponieważ liczba odległych powikłań pooperacyjnych jest znaczna. Np. silikonowa opaska, która zmniejsza żołądek, może w niego wrosnąć. Gdy tak się stanie, konieczna jest bardzo skomplikowana operacja naprawcza.

Chirurgiczne leczenie otyłości: balon w żołądku

Zabieg ten przeprowadza się za pomocą laparoskopu. Do żołądka wprowadza się pusty silikonowy worek, który następnie wypełnia się roztworem soli fizjologicznej. Balon uciska ściany żołądka, powodując uczucie sytości. Je się więc znacznie mniej, szybko tracąc na wadze (nawet do 20 kg w pół roku). Po 6 miesiącach balon zostaje usunięty. Uwaga: w czasie całej kuracji i po jej zakończeniu konieczne jest stosowanie niskokalorycznej diety i wykonywanie ćwiczeń pod okiem trenera. W przypadku uzależnienia od jedzenia balonik nic nie da - pacjent znajdzie sposób, aby dostarczyć sobie kalorii, np. będzie pił colę i objadał się lodami. Dla takich osób lepszym rozwiązaniem jest by-pass żołądkowy. Koszt: ok. 8 tys. zł.

Chirurgiczne leczenie otyłości: opaska na żołądku

Na żołądek założona jest silikonowa opaska, która dzieli go na dwie części. W pierwszym "zbiorniczku" żołądka mieści się mało jedzenia, dlatego szybko odczuwa się sytość, nawet po zjedzeniu niewielkiego posiłku. Można schudnąć nawet 30 kg w ciągu roku. W czasie, gdy w żołądku jest opaska, trzeba przestrzegać specjalnej, półpłynnej diety. Opaskę można zdjąć w każdej chwili. Koszt: 15–20 tys. zł.

Chirurgiczne leczenie otyłości: zmniejszenie objętości żołądka (mankietowa resekcja żołądka)

To sposób przeprowadzenia operacji, który cieszy się obecnie największym powodzeniem. Polega na wycięciu fragmentu żołądka (pozostaje ok. 30 proc. objętości). Podczas zabiegu wykonywanego przy użyciu laparoskopu usuwa się część żołądka, a pozostała część może pomieścić 100-150 ml pokarmu. Ponadto nie wydziela już on hormonu pobudzającego łaknienie. Po wykonaniu zabiegu w ciągu roku pacjenci tracą ok. 60 proc. nadmiernej masy ciała. Rękawowa resekcja żołądka to zabieg, jaki wykonuje się w pierwszej kolejności. Po operacji bardzo ważne jest przestrzeganie diety – do końca życia można spożywać tylko rozdrobnione i znacznie mniejsze porcje niż przed zabiegiem. Jeżeli po upływie kilku lat pacjent zaczyna tyć (ok. 20 proc. operowanych), można wykonać by-pass żołądkowy. Koszt: 10–15 tys. zł.v Chcesz zobaczyć, jak wygląda operacja bariatryczna? Obejrzyj schemat zabiegu rękawowej resekcji żołądka w : https://www.youtube.com/watch?v=hywQreYQ3xY

Chirurgiczne leczenie otyłości: wyłączenie żółciowo-trzustkowe

To bardzo rzadko przeprowadzana operacja bariatryczna - zdarza się, że przez rok nie wykonuje się ani jednej w kraju. Ten rodzaj operacji bariatrycznej polega na usunięciu około 2/3 żołądka i podzieleniu jelita cienkiego na 3 części, z których dwie łączą się tworząc trzecią (tworzą razem kształt litery Y) pierwsza część biegnie od zmniejszonego żołądka i nią transportowane jest jedzenie, druga połączona z przewodami żółciowymi i trzustką jest drogą soków trawiennych, łączą się one około 100-150 cm przed ujściem jelita cienkiego do jelita grubego. Dopiero w tym trzecim 100-150 centymetrowym odcinku odbywa się proces trawienia. Zmiana biegu jelita cienkiego powoduje zmniejszenie absorpcji (wchłaniania) wartości odżywczych, a zmniejszenie żołądka powoduje zmniejszenie ilości przyjmowanego jedzenia. Te dwa efekty razem powodują utratę wagi. Ze względu na zmniejszone wchłanianie pacjent powinien mieć robione badania krwi co jakiś czas, oraz przyjmować dodatkowe witaminy przez całe życie po operacji. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe czasem wykonywane jest jako trzecia operacja, w przypadku jeżeli resekcja rękawowa i by-pass żołądkowy nie dały odpowiednich efektów. Niestety, operacja tego typu jest obarczona wieloma powikłaniami.